鄭繼會，胡思斌，苑 娜，鄧海峰，王景雙，孫宏輝，劉道闊

近年來股骨近端抗旋髓內(nèi)釘(PFNA)被廣泛應(yīng)用于股骨粗隆間骨折［1］，尤其合并骨質(zhì)疏松者，療效滿意，報道很多。但對于癌癥中晚期患者，有股骨近端或頭頸部腫瘤轉(zhuǎn)移，PFNA的螺旋刀片仍不能很好的把持股骨頭，單純固定不能有效控制頭頸的旋轉(zhuǎn)及再移位，失敗率高。我科自2009年3月～2011年3月應(yīng)用PFNA結(jié)合骨水泥注入治療股骨粗隆間轉(zhuǎn)移癌性病理性骨折12例，固定可靠，手術(shù)效果滿意，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

1 一般資料

本組12例，男性7例，女性5例;年齡63～88歲，平均72歲。致傷原因:肺癌骨轉(zhuǎn)移5例，前列腺癌骨轉(zhuǎn)移1例，乳腺癌3例，鼻咽癌2例，甲狀腺癌1例。左側(cè)7例，右側(cè)5例，均為閉合性骨折。按Evans分型:Ⅰ型2例，Ⅱ型2例，Ⅲ型5例，Ⅳ型3例。術(shù)前有糖尿病5例，高血壓10例，冠心病7例，腦梗死后遺癥3例。均為輕微暴力骨折，無其他合并損傷。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

入院后予患肢皮膚牽引，常規(guī)拍攝患髖正側(cè)位X線片，必要時查患肢股骨近端CT掃描和三維重建。完善術(shù)前常規(guī)檢查，全面評估心肺功能，請相關(guān)科室會診積極治療內(nèi)科并發(fā)癥，術(shù)前請麻醉醫(yī)師評估麻醉風(fēng)險，受傷到手術(shù)時間1～7d，平均4d。

3 手術(shù)方法

根據(jù)患者病情，氣管插管全身麻醉4例，腰麻7例，腰叢神經(jīng)+股神經(jīng)阻滯1例。患者仰臥于牽引床上，患肢中立位或內(nèi)收10°～15°位牽引，C型臂X線機透視下行骨折閉合復(fù)位，視患者胖瘦取股骨大粗隆尖近端3～5cm切口，長4～6cm，C型臂X線機透視下從股骨大粗隆頂點進(jìn)針，側(cè)位導(dǎo)針股骨髓腔中央，應(yīng)用近端擴髓鉆擴大近端，為縮短手術(shù)時間，減少出血量，避免病灶擴散，遠(yuǎn)端不擴髓［2］，視髓腔粗細(xì)直接插入200mmPFNA主釘，本組病例應(yīng)用遠(yuǎn)端直徑10mm主釘3例，11mm主釘9例，用近端130°瞄準(zhǔn)臂，調(diào)整前傾角 10°～15°，經(jīng)套筒鉆入3.2mm導(dǎo)針達(dá)股骨頭關(guān)節(jié)面下5～10mm的位置，C型臂X線機透視下正位上導(dǎo)針應(yīng)位于股骨頸的中下1/3處，側(cè)位上導(dǎo)針應(yīng)位于股骨頸的正中。使用11mm空心鉆沿導(dǎo)針鉆透股骨外側(cè)皮質(zhì)，擊入螺旋刀片，待螺旋刀片通過主釘且頭部進(jìn)入頭頸部病灶區(qū)域后退出導(dǎo)針，通過螺旋刀片中空孔注入骨水泥到病灶，在骨水泥凝固前擊入螺旋刀片至股骨頭關(guān)節(jié)面下10mm的位置，順時針方向旋轉(zhuǎn)鎖定防旋刀片，瞄準(zhǔn)器導(dǎo)引下旋入遠(yuǎn)端鎖定螺釘，近端安裝尾帽，沖洗縫合切口。

結(jié) 果

本組手術(shù)時間40～75min，平均55min;術(shù)中失血量80～300ml，平均失血量180ml;住院時間3～13d，平均9d。其中1例術(shù)后因血壓不穩(wěn)定轉(zhuǎn)入ICU病房，2d后死于多器官衰竭。11例隨訪3～12個月，平均8個月。3例死于術(shù)后3～6個月，4例死于術(shù)后6～12個月，4例術(shù)后1年隨訪時健康狀況較好。11例術(shù)后患肢疼痛減輕，改善了生活質(zhì)量，典型病例見圖1、2。

圖1 患者女性，65歲。乳腺癌術(shù)后3年，有腦轉(zhuǎn)移及骨轉(zhuǎn)移， 左股骨粗隆間病理骨折，逆粗隆型

圖2 患者女性，60歲。肺癌骨轉(zhuǎn)移，右股骨粗隆間骨折

討 論

1 選擇PFNA結(jié)合骨水泥固定的原因

PFNA是AO在PFN的基礎(chǔ)上改良的股骨近端髓內(nèi)釘系統(tǒng)，獨特的螺旋刀片鎖定技術(shù)取代了傳統(tǒng)的2枚螺釘固定，未鎖定的螺旋刀片敲入時自旋轉(zhuǎn)進(jìn)入骨質(zhì)，對骨質(zhì)起填壓作用，刀片具有寬大的表面積，確保最大程度的骨質(zhì)填壓以及理想的錨合力［3］，當(dāng)?shù)镀蛉腈i定后，刀片不能旋轉(zhuǎn)，與骨質(zhì)錨合緊密，不易松動退出，PFNA依靠螺旋刀片一個部件實現(xiàn)抗旋轉(zhuǎn)和穩(wěn)定支撐，其抗切出穩(wěn)定性比傳統(tǒng)的螺釘系統(tǒng)高，抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性和抗內(nèi)翻畸形能力強，更適用于骨質(zhì)疏松、不穩(wěn)定性骨折患者［4］。PFNA僅需打入1枚螺旋刀片，適用于股骨頸細(xì)的患者，操作簡單易行，縮短手術(shù)時間。主釘具有6°外偏角，方便從大轉(zhuǎn)子頂端插入，進(jìn)入髓腔。主釘有長的尖端和凹槽設(shè)計，可使插入更方便并避免局部應(yīng)力的集中，減少出現(xiàn)斷釘及釘尾處再骨折的發(fā)生率［5］。盡管PFNA優(yōu)點如此突出，但對于本組病例，由于是癌癥骨轉(zhuǎn)移，股骨粗隆部骨質(zhì)破壞，PFNA固定難以有效控制骨折端，患者癌癥晚期，一旦固定失效無再次手術(shù)挽救機會，故采用此方法使頭頸部與內(nèi)固定物牢固結(jié)合，避免失效。

2 手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)意義

總結(jié)本組患者病情，確定手術(shù)適應(yīng)證為:(1)癌癥晚期患者，伴股骨近端或頭頸部轉(zhuǎn)移，預(yù)計生存期超過2個月［6］;(2)患者一般情況可耐受簡單手術(shù)，無條件行原發(fā)灶手術(shù)切除及轉(zhuǎn)移灶瘤段切除腫瘤型假體置換等創(chuàng)傷大的手術(shù);(3)患肢疼痛嚴(yán)重，護(hù)理困難，患者有改善生存期內(nèi)生活質(zhì)量的迫切愿望。轉(zhuǎn)移癌性病理骨折可導(dǎo)致劇烈疼痛，患肢功能喪失，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，打擊患者繼續(xù)生存的信心，給治療和護(hù)理帶來困難［7］。原發(fā)灶手術(shù)切除及轉(zhuǎn)移灶瘤段切除腫瘤型假體置換等手術(shù)創(chuàng)傷大，而晚期轉(zhuǎn)移癌性病理骨折患者全身情況差，難以實施上述手術(shù)，選擇PFNA結(jié)合骨水泥固定，手術(shù)操作簡單，可以早期進(jìn)行功能鍛煉，減輕疼痛，部分恢復(fù)患肢功能，使患者堅定了繼續(xù)活下去的信心。

3 病灶內(nèi)注射骨水泥的作用

骨水泥在聚合過程中產(chǎn)熱，溫度可達(dá)80～90°C，對病灶內(nèi)的感覺神經(jīng)末梢有燒灼作用，從而達(dá)到止痛目的。骨水泥產(chǎn)生的高溫可以殺滅部分瘤組織及腫瘤供應(yīng)血管，通過直接殺滅和阻斷腫瘤血供間接殺滅腫瘤，從而達(dá)到抑制腫瘤的目的。骨水泥與螺旋刀片緊密結(jié)合，是頭頸部與股骨通過PFNA牢固連接在一起，避免了切割、退釘及內(nèi)固定失效。

4 術(shù)中注意事項

在插入主釘過程中嚴(yán)禁使用暴力，禁止使用錘子敲擊［8］，如插入過程中遇阻力則停止插入，透視確定主釘在髓腔內(nèi)情況，必要時調(diào)整進(jìn)釘方向或下肢內(nèi)收角度，否則易致醫(yī)源性骨折，增加治療難度及手術(shù)時間。在注射骨水泥前首先要將螺旋刀片敲擊通過主釘，否則骨水泥將流注進(jìn)入主釘空心部分，影響螺旋刀片打入，骨水泥選擇在牙膏期通過螺旋刀片中空孔注射，操作迅速，避免骨水泥固化后螺旋刀片無法置入。

總之，應(yīng)用PFNA固定結(jié)合骨水泥注入治療股骨粗隆間轉(zhuǎn)移癌性病理性骨折，手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，減輕了患者痛苦，改善了生活質(zhì)量，使癌癥中晚期患者堅定了繼續(xù)活下去的信心，對此類患者是一種簡單有效的手術(shù)方法。

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