陳 卓，戴 霞，陶 靈，李世榮，毋巨龍 (第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院整形美容外科，重慶 400038)

面部除皺可以通過(guò)手術(shù)拉緊面部松弛的皮膚，消去皮膚表面的皺折，也能用非手術(shù)注射方法填平面部凹陷皺紋，但沒(méi)有任何一種方法適合面部所有部位的除皺［1］。藥物除皺與手術(shù)除皺在一定程度上有互補(bǔ)作用，但將兩者同時(shí)運(yùn)用于同一患者，會(huì)造成患者各方面負(fù)擔(dān)加重。目前非手術(shù)方式除皺方法主要有兩種:Sunmax(雙美)和BOTOX。雙美是一種皮下填充劑(Dermal filler)，通過(guò)非手術(shù)方式將膠原蛋白植入皮下，增加真皮層組織的容量，從而達(dá)到撫平皺紋、改善臉部缺陷、雕塑完美肌膚的目的。本文回顧性分析我科2007年1月至2011年12月1 028例用注射雙美進(jìn)行面部除皺患者的病例資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者1 028例，男236例，女792例，年齡21～72歲，均有明顯的面部皮膚松弛，出現(xiàn)多處粗大皺紋，皺紋之間皮膚連接力量減弱，肉眼可見(jiàn)組織凹陷。注射前排除全身系統(tǒng)性疾病，尤其血液、免疫性疾病。患者全部簽署注射類(lèi)同意書(shū)，并同意使用其臨床資料進(jìn)行醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)分析。按照面部皺紋形成不同部位進(jìn)行注射例數(shù)及劑量。

1.2 藥物注射方法與技巧

Sunmax注射采用隧道方式注射，用1‰新潔爾滅消毒，進(jìn)針角度應(yīng)與皮膚成15°角刺入表皮，在皺紋的水平下方從前往后，開(kāi)始一邊退針一邊注射，用力要均勻，保持力量恒定，一邊注射一邊輕輕按摩，使膠原分布更平均。由于真皮比較薄，所以一定要注射在真皮深層網(wǎng)狀層或其與皮下脂肪交界平面，醫(yī)生能感覺(jué)到來(lái)自針頭的阻力，以透過(guò)皮膚可見(jiàn)針影為適度，如針頭過(guò)深則阻力減小，或進(jìn)入真皮乳突層皮膚會(huì)變白或形成串珠狀凸起，立即停止注射重新插入針頭。亦可將針退至近進(jìn)針口處將膠原注入隧道內(nèi)，在變白的皮膚處按壓令其擴(kuò)散到周?chē)慕M織中。每次注射完后用指尖輕壓可摸到的小團(tuán)塊，壓力不要過(guò)大，注射完成后保持注射部位相對(duì)靜止，不要大笑哭泣等局部肌肉頻繁地活動(dòng)，不要按壓。

1.3 臨床觀察

1 028例應(yīng)用雙美進(jìn)行面部除皺的患者，根據(jù)藥物注射部位、組織層次的不同進(jìn)行分組觀察，在注射后當(dāng)日、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、19個(gè)月比較不同組之間除皺的結(jié)果，綜合分析雙美注射除皺的近遠(yuǎn)期效果。根據(jù)面部注射雙美藥物的不同部位，分為鼻唇溝皺紋、眉間川字皺紋、額部抬頭紋、眼角魚(yú)尾紋、鼻梁橫紋5個(gè)組進(jìn)行觀察。為了客觀反映雙美藥物除皺的效果，以術(shù)后9個(gè)月內(nèi)隨訪時(shí)，按照醫(yī)生和患者之前所溝通的對(duì)注射前局部皺紋的評(píng)級(jí)和術(shù)后皺紋改善程度對(duì)比，均對(duì)局部除皺效果表示滿意、良好、無(wú)效為標(biāo)準(zhǔn)，確定評(píng)級(jí)程度。

1.4 效果評(píng)價(jià)

為臨床反應(yīng)正確效果，筆者采用12個(gè)月內(nèi)按時(shí)回訪的方式，予以每位患者回訪記錄單，其中記錄不良反應(yīng)及其轉(zhuǎn)歸、持續(xù)時(shí)間等，并分別插入以注射后當(dāng)日、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月照片形成照片環(huán)，方便患者自行對(duì)比效果。為了客觀反映雙美(Sunmax)藥物除皺的效果，以術(shù)后12個(gè)月內(nèi)隨訪，按照患者和醫(yī)生對(duì)注射前面部皺紋的評(píng)級(jí)和術(shù)后皺紋改善程度對(duì)比，均對(duì)局部除皺效果評(píng)分，確定評(píng)級(jí)程度［2］。療效標(biāo)準(zhǔn)分優(yōu)、良、差3級(jí)。優(yōu):皺紋消失皺褶平整，皮膚完全平復(fù)。良:皺紋變淺，較治療前明顯改善。差:病變基本無(wú)改變。

2 結(jié)果

注射后12個(gè)月時(shí)患者滿意程度見(jiàn)表1。本組所有患者均保存注射前后的圖像資料。嚴(yán)格按照隧道注射法進(jìn)行局部注射，去除皺紋。注射劑量以注射到真皮乳頭層內(nèi)，微隆起發(fā)白或毛孔處溢出膠原為宜，觸摸皮下雙美藥物準(zhǔn)確位于皺紋下，分布均勻無(wú)結(jié)節(jié)。觀察結(jié)果發(fā)現(xiàn)雙美注射除皺后，各種皮膚皺紋凹陷均可以消失;注射后1個(gè)月效果無(wú)減退，皺紋不產(chǎn)生;3～6個(gè)月，除皺效果仍可與注射當(dāng)日持平，12個(gè)月時(shí)，僅額部抬頭紋和眼角魚(yú)尾紋處出現(xiàn)輕微效果減退。24個(gè)月，眉間、鼻唇溝、鼻梁除皺效果減退，而額部和眼角基本恢復(fù)注射當(dāng)日效果。因此，以9個(gè)月為基本療效判定標(biāo)準(zhǔn)，除皺效果的滿意度由高到低依次為:鼻唇溝皺紋、鼻梁橫紋、眉間川字紋、額部抬頭紋、眼角魚(yú)尾紋。1028例患者均無(wú)全身反應(yīng)，11例患者出現(xiàn)陣發(fā)性瘙癢，外用抗過(guò)敏藥后緩解。21例出現(xiàn)皮下硬結(jié)，經(jīng)局部按摩1～2周后，結(jié)節(jié)消失，患者滿意。注射后患者無(wú)影響正常工作及生活的病例。

表1 注射后12個(gè)月患者除皺滿意度

典型病例:①女性(圖1)，42歲。因鼻唇溝皺紋要求除皺而就診。檢查患者鼻唇溝部則有兩條深長(zhǎng) 明顯的典型皺紋線。面頰部尚較豐滿，皮膚不松弛。予以注射雙美2 mL，術(shù)后12個(gè)月，該患者鼻唇溝皺紋消失，皮膚光澤度高，皮膚連續(xù)性好。完全達(dá)到去除皺紋的目的，患者滿意。②女性(圖2)，38歲。因額部皺紋要求除皺。檢查額部皮膚較松，平視時(shí)可見(jiàn)較多的細(xì)皺紋，皺額時(shí)可見(jiàn)條較明顯的粗皺紋，以兩側(cè)更為明顯，側(cè)位更見(jiàn)額骨凹陷，不平滑。經(jīng)注射雙美3.5 mL后，皮膚連續(xù)性問(wèn)題稍有好轉(zhuǎn)，皮膚光澤度佳，患者接受繼續(xù)注射，后期注射2.5～6.0 mL后，皺紋立即恢復(fù)平整，術(shù)后患者額部飽滿，側(cè)位明顯，自覺(jué)效果佳，滿意。皺紋去除效果明顯。③女性(圖3)，35歲。眉間可見(jiàn)縱行皺紋線，眼角散在皺褶。予以注射雙美3 mL，12個(gè)月后，眉間豐滿，眼角魚(yú)尾紋消失，局部皮膚光澤度佳，患者滿意。

3 討論

圖1 鼻唇溝紋注射雙美前后正面觀

圖2 額部抬頭紋注射雙美前后正面觀

圖3 魚(yú)尾、川字紋注射雙美前后正面觀

人類(lèi)面部衰老是皮膚下膠原蛋白斷裂丟失、彈性纖維的斷裂造成的。然而目前沒(méi)有一種美容產(chǎn)品可以有效補(bǔ)充膠原蛋白，包括美容保健、口服除皺品等，無(wú)論是涂在皮膚表皮還是吞服到人體內(nèi)都不容易進(jìn)入皮膚真皮層，因此無(wú)法刺激膠原蛋白再生。目前廣泛運(yùn)用的注射藥物肉毒素，通過(guò)麻痹表情肌肉使局部皺紋得到舒展，雖然廣泛運(yùn)用，保持周期也僅6個(gè)月左右。雙美是以纖維誘導(dǎo)技術(shù)讓完整的膠原蛋白纖維更緊密的堆疊，讓植入后的膠原蛋白在真皮層中可停留更長(zhǎng)時(shí)間。其主要膠原蛋白成份為Atelocollagen，植入后對(duì)蛋白酶具適度抗力，不會(huì)馬上被分解，分散的膠原蛋白會(huì)形成一個(gè)柔軟具粘性的纖維狀結(jié)構(gòu)，可停留于植入部位，使凹陷回復(fù)，持久地維持整形部位皮下膠原蛋白的動(dòng)態(tài)平衡。1～3個(gè)月后，植入之膠原蛋白會(huì)被人體的結(jié)締組織同化，成為人體組織的一部份，但亦會(huì)為體內(nèi)如膠原蛋白酶分解，因此具生物分解性，而不至于永久留在植入部位，并保證局部組織柔軟，沒(méi)有硬結(jié)，沒(méi)有硬物感。對(duì)于修復(fù)面部皺紋，面部凹陷，如外傷后軟組織缺損，改善五官外形具有非常出色的效果［3-4］。

本組資料顯示，額部抬頭紋、眼角魚(yú)尾紋短期效果與其他部位效果比較，差異并不明顯，但長(zhǎng)期效果相對(duì)滿意度稍差。原因可能是:①眼角皮膚相對(duì)較薄弱，注射量稍受限制，考慮膠原蛋白的可吸收性，注射量與保持時(shí)間也是呈現(xiàn)正比關(guān)系的。因膠原蛋白注射后效果較好，只要注射技術(shù)過(guò)硬，定期行適量補(bǔ)充，也能夠達(dá)到理想效果。②額部皮膚受運(yùn)動(dòng)及層次不好掌握等因素，且一旦抬頭運(yùn)動(dòng)過(guò)多，會(huì)導(dǎo)致額部注射膠原堆積，形成腫塊。因膠原蛋白的延展性、可吸收性，通過(guò)按摩，熱敷等手段，1～2周后患者也能達(dá)到較為滿意的效果。③鼻唇溝、眉間、鼻部的皮膚較厚，藥物容易注射到真皮深層或真皮和皮下組織交界處。另外這些部位皮膚相對(duì)的活動(dòng)度較小，藥物在皮下均勻鋪開(kāi)，不容易形成局部堆積。④偶爾在額部抬頭紋處堆積后導(dǎo)致皮膚過(guò)敏，甚至皮下慢性肉芽腫，前者我們可以通過(guò)注射降解酶或者熱敷、按摩等處理，后者極少患者可能出現(xiàn)瘢痕，可手術(shù)或者激光再進(jìn)一步處理。

我們應(yīng)用雙美注射除皺紋的體會(huì)有:①若注射部位過(guò)深，膠原蛋白在皮下只起到一個(gè)支撐真皮下的作用，表皮的皺紋并未得到填充;若注射過(guò)淺易穿透表皮而使膠原外溢，甚至通過(guò)毛孔溢出，皺紋基底依然未得填充。正確的部位在真皮乳頭層沿皺紋生長(zhǎng)方向，與皮膚保持15°，注射既淺又不穿透表皮，效果最好。盡管雙美在工業(yè)生長(zhǎng)過(guò)程中進(jìn)行去敏，生物抗原性弱，生物相容性好，但仍有可能出現(xiàn)過(guò)敏，因此在使用前必須嚴(yán)格詢問(wèn)過(guò)敏史，包括藥物和食物有無(wú)過(guò)敏史等。對(duì)于高敏者或第一次接受膠原蛋白注射者，應(yīng)該在注射前進(jìn)行過(guò)敏試驗(yàn)。注射雙美后，局部反應(yīng)輕重與注射部位相對(duì)應(yīng)的解剖位置有密不可分的關(guān)系。②本組曾出現(xiàn)3例額部抬頭紋和2例鼻梁橫紋注射過(guò)深，不但填充效果欠佳，而且注射后反應(yīng)較重，波及范圍大，紅腫持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。1例持續(xù)紅腫72 h以上，并間斷瘙癢，經(jīng)外用抗過(guò)敏藥物及按摩7 d后紅腫消失。原因系皮下組織較疏松，皮下張力較表皮小，膠原蛋白注射到皮下后，沉積于外周血管周?chē)?，進(jìn)而使得血管擴(kuò)張，紅腫范圍擴(kuò)大。因此，注射一定要在真皮深層網(wǎng)狀層或其與皮下脂肪交界平面。③作者認(rèn)為因其所具有的可分解性和同化性［6］。對(duì)于較深的皺紋，如額部抬頭紋、鼻唇溝紋等，一次注射可能不會(huì)取得較為理想效果，患者要取得良好的效果，應(yīng)小劑量多次注射，兩次間隔時(shí)間4～5個(gè)月以上。如圖2患者，效果明顯，患者滿意。

目前常用的除皺方法有激光磨削術(shù)、小切口皮膚提升術(shù)、皮膚磨削等［5］，但大量臨床經(jīng)驗(yàn)證明這些治療雖然有效，但技術(shù)要求高、損傷大、容易出現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)用受限。雙美注射除皺的方法應(yīng)用于臨床的時(shí)間尚短，僅8年左右，對(duì)患者的跟蹤調(diào)查時(shí)間尚短，因而缺乏對(duì)該藥物療效及患者滿意度的長(zhǎng)期效果評(píng)價(jià)。雖然從理論上講雙美注射除皺的效果可以維持較長(zhǎng)時(shí)間，由于缺乏足夠樣本量去研究雙美的病例研究，因此筆者認(rèn)為，我們對(duì)該藥物的長(zhǎng)期療效保持謹(jǐn)慎的態(tài)度，需要以后進(jìn)一步深入探討和研究。

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