朱定川，劉 雷，高 峰 (.四川大學(xué)華西醫(yī)院西藏成辦分院骨科，四川 成都 6004;.四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科，四川 成都 6004)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折系指股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子水平以上部位所發(fā)生的骨折。亦為老年人常見(jiàn)的損傷。雖有些患者發(fā)生股骨轉(zhuǎn)子間骨折，還具有自理能力，但如骨折后長(zhǎng)期臥床，將減少患者的活動(dòng)鍛煉機(jī)會(huì)，使原有的慢性病進(jìn)一步惡化，手術(shù)的危險(xiǎn)性增加，甚至失去手術(shù)機(jī)會(huì)。保守治療的患者會(huì)產(chǎn)生很多并發(fā)癥，導(dǎo)致死亡率增高。因此，對(duì)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折只要情況允許，目前公認(rèn)應(yīng)早期內(nèi)固定手術(shù)治療［1］。動(dòng)力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)和股骨近端螺旋刀片抗旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation blade，PFNA)都是該類(lèi)型骨折治療的常用方法?，F(xiàn)比較如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者59例，男44例，女15例;年齡61～79歲。DHS治療28例，PFNA治療31例。骨折AO分型:DHS組A1型8例，A2型13例，A3型7例;PFNA組A1型12例，A2型9例，A3型10例。

1.2 手術(shù)方法

入院后用皮膚牽引減少患者痛苦及維持傷肢長(zhǎng)度，1～3 d左右，經(jīng)過(guò)術(shù)前檢查，無(wú)手術(shù)禁忌后，全身情況平穩(wěn)，進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前30 min靜脈應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，采用腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉，術(shù)中使用C型臂X線機(jī)定位。

1.2.1 DHS組 患者平臥手術(shù)床，傷側(cè)臀部墊高15°。有利于術(shù)中進(jìn)釘?shù)姆较?前傾15°)。采用經(jīng)典股骨近端 Watsonjones切口。切開(kāi)皮膚、皮下、闊筋膜，分離股外側(cè)肌?？珊芎玫仫@露術(shù)區(qū)。復(fù)位后，通過(guò)外部瞄準(zhǔn)系統(tǒng)定位，植入DHS系統(tǒng)。經(jīng)過(guò)C型臂X線機(jī)證實(shí)內(nèi)固定位置良好。逐層關(guān)閉切口。

1.2.2 PFNA組 患者平臥牽引手術(shù)床，手法復(fù)位固定，C型臂X線機(jī)正側(cè)位透視位置良好，常規(guī)消毒鋪巾，閉合復(fù)位穿釘。在無(wú)法閉合復(fù)位的情況下，我們一般使用側(cè)臥位。在大轉(zhuǎn)子尖端切1個(gè)5 cm左右小切口，大轉(zhuǎn)子尖端插入3.2 mm導(dǎo)針，C型臂X線機(jī)投照側(cè)位像，導(dǎo)針應(yīng)位于髓腔中央且不應(yīng)有彎曲，用相應(yīng)空心鉆開(kāi)孔后安裝好長(zhǎng)度合適的PFNA主釘，盡量選擇合適粗細(xì)的主釘，不擴(kuò)髓，C型臂X線機(jī)透視下置入螺紋導(dǎo)針，正位片導(dǎo)針應(yīng)位于股骨頭中下1/3，側(cè)位片導(dǎo)針應(yīng)位于頭的中間區(qū)域，進(jìn)針點(diǎn)不低于小轉(zhuǎn)子以滿(mǎn)足應(yīng)力要求，減少斷釘幾率。用尖刀在進(jìn)刀片位置切開(kāi)一小孔，安置套筒，鈍性分離肌肉后，用電轉(zhuǎn)在股骨近端皮質(zhì)開(kāi)孔，通過(guò)套筒插入螺旋刀片，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)插入器，使螺旋刀片加壓骨折斷端并處于鎖定狀態(tài)，然后通過(guò)遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器安裝遠(yuǎn)端鎖定螺釘，最后上入主釘尾帽，C臂證實(shí)內(nèi)固定位置良好后逐層關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理

血漿引流管48 h左右拔出。抗生素使用不超過(guò)24 h。術(shù)后早期進(jìn)行肌肉主動(dòng)舒縮訓(xùn)練和膝踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，可以配合氣壓治療儀防止深靜脈血栓形成，DHS組術(shù)后6周，康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下用助行器下地行功能鍛煉，PFNA組術(shù)后5～7 d，康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下用助行器下地行功能鍛煉。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量，下地負(fù)重時(shí)間及骨折愈合時(shí)間，各組數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)分析軟件統(tǒng)計(jì)，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究隨訪56例患者，無(wú)死亡病例。PFNA組患者手術(shù)后骨折區(qū)域得到有效復(fù)位和固定，8周后骨痂生長(zhǎng)良好(圖1)。2組患者均未出現(xiàn)骨折不愈合，DHS組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量顯著高于PFNA組，在下地行走時(shí)間及骨折愈合時(shí)間上PFNA組明顯優(yōu)于DHS組(表1)。

表1 DHS及PFNA手術(shù)療效比較

圖1 右股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)前及PFNA術(shù)后X線片

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見(jiàn)的骨折，多為低能量損傷所致。由于患者年齡較大，多合并有內(nèi)科系統(tǒng)疾病，保守治療臥床時(shí)間較長(zhǎng)，易發(fā)生肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命。故我們主張對(duì)可以手術(shù)治療的轉(zhuǎn)子間骨折應(yīng)積極手術(shù)。手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是術(shù)后能有效恢復(fù)骨折部位解剖對(duì)位對(duì)線，利于骨折區(qū)域愈合，能有效避免畸形愈合的發(fā)生，為后期下肢功能恢復(fù)打下良好的基礎(chǔ)。因此該類(lèi)患者應(yīng)該積極進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，如無(wú)手術(shù)禁忌證應(yīng)優(yōu)先考慮手術(shù)。

老年骨質(zhì)疏松患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折后如不能選擇合適的內(nèi)固定，容易發(fā)生內(nèi)固定失敗，造成髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻、下肢外旋、短縮等畸形。目前臨床上用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定材料大致可分為髓外及髓內(nèi)2種固定系統(tǒng)，前者以DHS為代表，后者以Gamma釘、PFN為主。老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的根本原因是骨質(zhì)疏松，表現(xiàn)為骨質(zhì)量的減退和骨強(qiáng)度的降低［2-3］，使用內(nèi)固定時(shí)由于骨質(zhì)疏松，內(nèi)固定和骨之間的把持能力不如年輕患者，手術(shù)后易導(dǎo)致內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥。同時(shí)股骨近端特殊解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)要求內(nèi)固定必須具備抗內(nèi)翻支撐和防止近端骨折塊旋轉(zhuǎn)兩種基本功能。

動(dòng)力髖螺釘主要問(wèn)題在于術(shù)后防旋能力有限，DHS是偏心固定系統(tǒng)，對(duì)于骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，骨折累及股骨矩時(shí)，易造成螺釘切割股骨頭，而轉(zhuǎn)子周?chē)歉邞?yīng)力區(qū)，鋼板疲勞折斷并不少見(jiàn)［4］。Baumgaertner等［5］報(bào)告因DHS頭釘切割導(dǎo)致的拔出率高達(dá)16%～23%。PFNA內(nèi)固定系統(tǒng)，其特點(diǎn)在于頭釘用螺旋刀片固定。PFNA螺旋刀片具有抗旋轉(zhuǎn)及成角穩(wěn)定性，末端寬大的刀面增加了接觸面積，從而盡可能多地壓縮周?chē)琴|(zhì)，并與骨質(zhì)緊密貼合，顯著提高抗切出能力。未鎖定的刀片最后擊入時(shí)自旋進(jìn)入骨質(zhì)，對(duì)骨質(zhì)加壓，尤其是在骨質(zhì)疏松的情況下具有更好的把持力，增強(qiáng)了穩(wěn)定性，可防止旋轉(zhuǎn)和內(nèi)翻畸形。PFNF特有防旋刀片釘這一特性，可以增加骨折斷端的防旋抗壓能力，允許術(shù)后早期活動(dòng)［6］。主釘為空心，方便閉合穿釘，創(chuàng)傷小且出血少。主釘具有6°外偏角，方便從大轉(zhuǎn)子頂部插入，遠(yuǎn)端一個(gè)鎖定孔既可選擇靜態(tài)又可動(dòng)態(tài)鎖定。盡可能長(zhǎng)的尖端及凹槽設(shè)計(jì)，使PFNA插入更方便，并且避免了局部應(yīng)力集中而導(dǎo)致骨折。

PFNA既保持了AO堅(jiān)強(qiáng)固定的理念，生物力學(xué)穩(wěn)定堅(jiān)強(qiáng)，可早期下地行走，又體現(xiàn)了BO和微創(chuàng)外科的精髓，手術(shù)切口小，手術(shù)時(shí)間短，出血少，不需輸血，且術(shù)中減少了透視次數(shù)。而DHS手術(shù)切口較大，對(duì)骨膜的剝離多，出血相對(duì)較多，影響骨折的愈合［7］。PFNA操作步驟簡(jiǎn)單、固定牢靠，對(duì)患者創(chuàng)傷小，是目前治療不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折特別是對(duì)于骨質(zhì)疏松骨折較理想的材料［8］。PFNA具有多種型號(hào)，適用于AO分型的各型轉(zhuǎn)子間骨折。

PFNA具體應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①術(shù)前仔細(xì)閱讀帶有刻度尺的X線片，了解骨折分型和髓腔大小，選擇合適大小的PFNA釘系統(tǒng)。②手術(shù)應(yīng)該在C型臂X線機(jī)監(jiān)測(cè)下經(jīng)行，避免PFNA植入位置不良，特別是刀片植入只能一次成功，不能反復(fù)操作。防止對(duì)股骨頸損傷致骨質(zhì)丟失［9］，不然會(huì)導(dǎo)致內(nèi)固定的可靠性和穩(wěn)定性降低，影響骨折愈合和早期的功能鍛煉。③建議盡量用手將主釘推入髓腔，不能暴力錘擊，如果患者髓腔很細(xì)，也最好不用暴力錘擊，必要時(shí)電鉆擴(kuò)大髓腔。老年患者骨質(zhì)條件大多不好，暴力可能導(dǎo)致術(shù)中股骨其他部位骨折的發(fā)生，這就需要術(shù)前對(duì)X片仔細(xì)準(zhǔn)確的測(cè)量。④螺旋刀片的放置是手術(shù)關(guān)鍵。正位X線片刀片最好位于股骨頸中下1/3，如果刀片位置偏上，易造成刀片從頭部切出［10］。側(cè)位片刀片位于股骨頸中間，螺旋刀片尖位于股骨頭下0.5 cm。⑤熟練掌握手術(shù)技術(shù)及C型臂X線機(jī)的使用，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)創(chuàng)傷和麻醉影響，加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)護(hù)和臟器功能的維護(hù)。麻醉清醒后肢體主動(dòng)活動(dòng)及按摩，預(yù)防深靜脈血栓形成等處理很重要［11］。因?yàn)樵擃?lèi)患者多系老年人，這樣對(duì)患者康復(fù)有利。如有條件，牽引床閉合復(fù)位穿釘技術(shù)為首選。具體采取閉合牽引床復(fù)位手術(shù)還是切開(kāi)復(fù)位手術(shù)，需要經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師根據(jù)不同患者骨折情況綜合判斷［12-15］。

通過(guò)臨床應(yīng)用及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，本文認(rèn)為PFNA和DHS均是治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的有效方法，但對(duì)骨質(zhì)疏松患者和不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，PFNA較DHS有明顯的優(yōu)勢(shì)。PFNA具有創(chuàng)傷小、固定牢靠、防旋轉(zhuǎn)、防切割等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后患者可以早期下地功能鍛煉。PFNA是治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折理想的內(nèi)固定物，值得推廣。

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