李 娟，李喜平，張程亮，劉 東（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院藥學(xué)部，湖北 武漢 430030）

抗菌藥物使用和病原菌耐藥一直是人類面臨的兩大難題，而抗菌藥物濫用是引起耐藥性的最主要原因[1]。國家衛(wèi)生部于2011年4月和8月分別下發(fā)《關(guān)于征求抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（征求意見稿）意見的函》（衛(wèi)醫(yī)政療便函[2011]75號）和《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（征求意見稿）》（以下簡稱《辦法》），對全國各級各類醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用進行專項整治，旨在優(yōu)化和規(guī)范我國抗菌藥物臨床應(yīng)用管理和結(jié)構(gòu)，提高臨床應(yīng)用水平，有效遏制抗菌藥物耐藥。為深入分析整治活動對抗菌藥物在武漢市樣本醫(yī)院中使用變化情況，筆者對2011年各季度抗菌藥物使用情況進行統(tǒng)計分析，以期了解整治活動在武漢地區(qū)的執(zhí)行力度及成果進展，為臨床合理使用抗菌藥物提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)來源于上海地區(qū)長江流域醫(yī)院用藥信息所提供的武漢地區(qū)32家入網(wǎng)醫(yī)院2011年各季度全身用和局部應(yīng)用抗菌藥物使用的出庫數(shù)據(jù)（包括藥品名稱、生產(chǎn)廠家、規(guī)格、數(shù)量、零售價），對其加以整理、分類及分析。32家醫(yī)院包括21家三級醫(yī)院、9家二級醫(yī)院、2家一級醫(yī)院。

1.2 方法

參照WHO推薦的限定日劑量（DDD），依據(jù)《新編藥物學(xué)》[2]（第17版）和藥品說明書，以及結(jié)合臨床藥物使用經(jīng)驗，綜合確定全身用抗菌藥物的DDD值，局部用抗菌藥物只統(tǒng)計銷售金額。按全身用抗菌藥物通用名統(tǒng)計各季度各藥物銷售金額、用藥頻度（DDDs）、日均費用（DDC）。其中，DDDs = 藥物年銷售總量/DDD值，DDDs值越大，說明病人使用該藥的次數(shù)越多[3]。DDC = 某藥年銷售金額/該藥DDDs，DDC代表了某藥物費用社會價格平均水平，其值越大，表明該藥物價格越高。特殊使用抗菌藥物使用量占抗菌藥物使用量百分率 = 抗菌藥物特殊品種使用量（累計DDDs）/同期抗菌藥物使用量（累計DDDs），該比值可衡量特殊使用抗菌藥物使用的規(guī)范程度。所有的數(shù)據(jù)使用Excel 2003辦公軟件進行統(tǒng)計處理和分析。

2 結(jié)果

2.1 抗感染藥物購入金額總體分析

武漢地區(qū)醫(yī)院2011年各季度抗菌藥物總金額分別為39 687.31、39 335.32、36 964.83、34 980.01萬元，全身用抗菌藥物總金額分別為39 067.25、38 563.93、36 049.90、34 250.46萬元，各季度全身用抗菌藥物總金額分別同比下降9.26%，6.07%，4.95%。由此可知，全身用抗菌藥物占據(jù)主要的抗菌藥物市場，外用抗菌藥物市場份額較低。從一季度到四季度，全身用抗菌藥物和局部用抗菌藥物購入總金額都呈現(xiàn)不同程度的減少，但全身用抗菌藥物總金額減少更為顯著。

2.2 各季度抗菌藥物銷售金額統(tǒng)計

總體而言，武漢地區(qū)一至四季度抗菌藥物總品種依次為151、148、141、134種，相應(yīng)規(guī)格依次為549、509、548、578個，品種呈減少的趨勢，規(guī)格在三四季度有所增加。所有抗菌藥物的DDDs值一至四季度分別為621.83、589.57、565.87和547.73萬日。各季度使用的抗菌藥物銷售金額排名前20位見表1。由表1可知，各季度使用抗菌藥物銷售金額排名前20位主要都是β-內(nèi)酰胺類及其加酶抑制劑復(fù)方制劑，品種無較大變化，但位序波動較大；一、二季度特殊使用類別抗菌藥物品種各有8種（頭孢地嗪、頭孢甲肟、美洛培南、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢噻肟/舒巴坦、夫西地酸、阿莫西林/氟氯西林），三、四季度品種分別降至6種和5種。前兩季度頭孢地嗪銷售金額居首位，但后兩季度被第二代頭孢菌素頭孢孟多、頭孢唑啉替代；頭孢甲肟銷售金額從一季度第4位降至四季度第14位，降勢顯著。

2.3 各季度抗菌藥物DDDs、DDC值統(tǒng)計

2011年一至四季度抗菌藥物總DDDs依次為621.83、589.57、565.87、547.73萬日，呈減少趨勢。各季度使用前20位的抗菌藥物DDDs、DDC及其比例見表2。由表2可知，廣譜抗菌藥物頭孢地嗪DDDs逐季遞減；有三種大環(huán)內(nèi)酯類藥物羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素DDDs進入前20位；前兩季度有三種特殊使用類抗菌藥物（頭孢地嗪、頭孢甲肟、加替沙星）DDDs排序位居前列，但后兩季度減至兩種且DDDs退至10位后?？傮w而言，DDDs排名前20位的抗菌藥物中，除少數(shù)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物如頭孢地嗪、頭孢甲肟、氨曲南、頭孢唑啉等DDC較高外，其余都較適中。進入前20位的還有廣譜抗厭氧菌藥物奧硝唑、甲硝唑，抗支原體、衣原體感染藥物四環(huán)素，抗真菌感染藥物伊曲康唑。

2.4 各季度主要類別抗菌藥物的DDDs、DDC值統(tǒng)計

各季度主要類別抗菌藥物的DDDs、DDC值見表3。由表3可知，氨基糖苷類抗菌藥物的DDDs在第二季度至第四季度呈現(xiàn)一個高峰，相應(yīng)DDC值卻呈現(xiàn)一個低谷。

2 .5 各季度限制使用類抗菌藥物統(tǒng)計

2011年一至四季度非限制使用、限制使用、特殊使用抗菌藥物的使用量占抗菌藥物使用量百分率分別為：非限制使用（44.58%、40.37%、50.59%、48.30%），限制使用（34.78%、34.58%、36.41%、36.60%），特殊使用（20.64%、25.05%、13.00%、15.10%）。可見，臨床上主要使用非限制使用、限制使用類別抗菌藥物，使用量百分率都較高，尤其在三、四季度，持續(xù)維持在較高水平；特殊使用抗菌藥物前兩季度都高于20%，但之后兩季度降勢顯著。

3 討論

《辦法》規(guī)定，三級醫(yī)院的抗菌藥物品種不得超過50種，二級醫(yī)院不得超過35種?？傮w而言，武漢地區(qū)全身用抗菌藥物總銷售金額逐季降低，說明整頓措施對抗菌藥物濫用起到一定程度的遏制。另外，各季度抗菌藥物品規(guī)總數(shù)呈逐季減少的趨勢，可能是因為《辦法》出臺后，各級醫(yī)院著手重新考慮并遴選抗菌藥物招標(biāo)目錄，淘汰掉部分抗菌藥物品種。

目前全球關(guān)注較多的耐藥菌有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜酶（ESBLs）大腸桿菌等，這些耐藥菌的出現(xiàn)給臨床處方帶來巨大挑戰(zhàn)[4]。調(diào)查表明，歐洲MRSA發(fā)生率極低，我國的MRSA發(fā)生率近年也開始下降，但據(jù)中國CHNET監(jiān)測顯示，近年來武漢地區(qū)各種細(xì)菌尤其是MRSA耐藥發(fā)生率異常突出，醫(yī)院感染控制的難度加大[4]；院內(nèi)感染多為腸桿菌科，大腸桿菌和肺炎克雷伯菌感染占66.1%[5]，主要運用廣譜三代頭孢治療，但SMART（2002 - 2009年）監(jiān)測報告顯示，由于產(chǎn)超廣譜酶的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌耐藥性持續(xù)增加，不得不選擇更超廣譜頭霉素類、碳青霉烯類、或加酶抑制劑[6]，而這又增加了病原菌更廣泛耐藥的風(fēng)險?？咕幬锖侠響?yīng)用原則上應(yīng)根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物，嚴(yán)格掌握使用抗菌藥物預(yù)防感染的指征，盡量避免使用廣譜、超廣譜抗菌藥物[7]。《辦法》顯著擴大了大多屬于三代頭孢和氟喹諾酮類在特殊使用級別抗菌藥物品種范圍。本文統(tǒng)計結(jié)果顯示，一、二季度分別有三種特殊使用級抗菌藥物（頭孢地嗪、頭孢甲肟、加替沙星），三、四季度減至兩種并且相應(yīng)DDDs排序均有不同程度的降低。以頭孢地嗪為例，其DDDs由一、二季度的26.92、26.49萬日降至三、四季度的15.66、14.55萬日，降幅將近一半。另外，各季度抗菌藥物總DDDs逐季減少，特殊使用抗菌藥物使用率前兩季度都高于20%，但之后兩季度顯著降低。說明《辦法》的出臺實施，對這些易耐藥并受到嚴(yán)格控制的三代頭孢、氟喹諾酮類抗菌藥物濫用情況起到了積極的遏制作用。

表1 2011年各季度銷售金額（萬元）前20位的抗菌藥物構(gòu)成比（%）Tab 1 Consumption sum (ten thousand yuan) and proportions (%) of the first twenty antimicrobial agents each quarter in 2011

《辦法》強調(diào)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)，對醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥情況進行監(jiān)測，SMART（2002 - 2009年）監(jiān)測報告顯示，雖然細(xì)菌對氟喹諾酮類耐藥率加劇，但左氧氟沙星對肺炎鏈球菌敏感性高[8]，并且不良反應(yīng)發(fā)生率低。本次統(tǒng)計結(jié)果顯示，左氧氟沙星DDDs各季度穩(wěn)居前五位，DDC也較適中，說明左氧氟沙星仍有重要的應(yīng)用價值。DDDs排序進入前20位的還有阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素，這三種大環(huán)內(nèi)酯類都屬于湖北省基本藥物中標(biāo)目錄品種，療效確切、性價比高，值得醫(yī)務(wù)人員推薦使用。

表2 2011年各季度DDDs（萬日）排序前20位的抗菌藥物構(gòu)成比（%）Tab 2 DDDs (ten thousand days) and proportions (%) of the first twenties antimicrobial agents each quarter in 2011

表3 2011年各季度主要類別抗菌藥物DDDs（萬日）、DDC（元）及比例（%）Tab 3 DDDs(ten thousand days), DDC (yuan) and proportions(%) of the major sorts' antimicrobial agents each quarter in 2011

綜上可知，實施《辦法》后，各季度武漢地區(qū)抗菌藥物銷售金額、品規(guī)、總DDDs逐漸減少，特殊使用級抗菌藥物使用品種有所減少，濫用現(xiàn)象得到積極改善，但成果還不是很突出，需要醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位繼續(xù)嚴(yán)格遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《辦法》相關(guān)法律法規(guī)，落實推進抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄遴選和實施，加強醫(yī)院感染的管理和控制，根據(jù)感染菌特征和抗生素特點制定合理用藥方案。

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