許月芳，張磊，劉皈陽，周 亮（解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院藥劑科，北京 100048）

甲狀腺手術屬于外科Ⅰ類無菌手術，一般不需要預防使用抗菌藥物，但是目前很多醫(yī)院仍然常規(guī)在圍手術期使用抗菌藥物，而且持續(xù)使用時間較長[1]。這既造成衛(wèi)生資源的浪費，又因抗菌藥物的過度應用導致細菌耐藥日趨嚴重。本文對我院2011年179例行甲狀腺切除術患者圍手術期預防使用抗菌藥物的情況進行調(diào)查分析，以期為促進醫(yī)院圍手術期抗菌藥物合理使用及加強對抗菌藥物的規(guī)范化管理提供依據(jù)。

1 資料與方法

采用回顧性調(diào)查方法，抽取我院2011年1 - 12月甲狀腺手術患者179例，剔除臨床診斷有感染性疾病或伴發(fā)其他疾病者。記錄患者的基本情況（姓名、性別、年齡、出院診斷、出入院時間），手術情況（手術名稱、切口、手術持續(xù)時間），抗菌藥物使用情況（用藥時機、藥物名稱、用法用量、持續(xù)用藥時間、聯(lián)合用藥情況、給藥方式）等，并對其進行統(tǒng)計分析。

根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》（簡稱《指導原則》）[2]和《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（簡稱《通知》）進行抗菌藥物使用合理性評價。按照《指導原則》中有關規(guī)定，術前0.5 ～ 2 h內(nèi)，或麻醉開始時首次給藥；手術時間超過3 h或失血量大于1500 mL，術中可給予第二劑；總預防用藥時間一般不超過24 h，個別情況可延長至48 h。按照《通知》中有關規(guī)定，甲狀腺手術應該選用第一代頭孢菌素頭孢唑啉或頭孢拉定，單次使用劑量為1 ～ 2 g。

2 結果與分析

2.1 患者基本情況

179份病例中，男性56例（占31.28%），女性123例（占68.72%）；年齡23 ～ 68歲，平均（49.7±12.3）歲；住院天數(shù)5 ～ 14 d，平均住院天數(shù)（8±3.2） d。

2.2 抗菌藥物使用品種

179份病例中，圍手術期預防性使用抗菌藥物153例，使用率為85.47%，給藥方式均為靜脈給藥。預防性使用抗菌藥物共涉及10類20種，使用頻率最高的是第三代頭孢菌素109例（34.71%），其次是氨基糖苷類58例（18.47%）及第二代頭孢菌素50例（15.92%）。具體見表1。

表1 179例甲狀腺手術患者預防性使用抗菌藥物種類Tab 1 Antibacterials for 179 patients with thyroid diseases in perioperative period

甲狀腺手術屬于Ⅰ類清潔手術，一般不需要使用抗生素，在有感染高危因素的情形下才主張使用抗菌藥物，153例患者在圍手術期預防性使用了抗菌藥物，均為無指征用藥。如果需要預防性使用抗菌藥物時，應該首選第一代頭孢菌素頭孢唑啉或頭孢拉定等，如果對頭孢菌素類過敏，可以考慮選用其他抗菌藥物。本次調(diào)查的179例病例均無藥物過敏史，存在用藥起點過高，不能根據(jù)病原菌合理選用抗菌藥物等問題[3]。

2.3 抗菌藥物的用藥時間

一般宜在術前0.5 ～ 2 h內(nèi)，或麻醉開始時首次給藥，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。如果手術時間超過3 h，或失血量大于1500 mL，可在手術中給予第2劑，否則其后將失去抗生素的有效覆蓋時間，不能有效地殺滅感染菌。正確地使用抗生素預防細菌感染要注重其給藥時機。153例圍手術期預防性使用抗菌藥物中，首次給藥時間合理者116例，占75.82%；不合理者37例，占24.18%。具體見表2。

表2 179例甲狀腺手術患者預防性抗菌藥物的用藥時機Tab 2 Medication time of antibacterials for 179 patients with thyroid diseases in perioperative period

Ⅰ類清潔手術圍手術期總的預防用藥時間不超過24 h，個別情況可延長至48 h。手術時間較短（＜ 2 h）的清潔手術，術前用藥一次即可。術后連續(xù)多日給藥并不能有效降低手術感染率，過度用藥會破壞人體內(nèi)原有定植菌的平衡狀態(tài)，大量殺滅敏感菌而使耐藥菌過度繁殖，產(chǎn)生耐藥菌株。153例圍手術期預防性使用抗菌藥物中，持續(xù)用藥時間4 ～ 7 d者99例，占64.71%；而用藥時間≤24 h者10例，占6.54%，24 ～48 h者8例，占5.23%，48 ～ 72 h者36例，占23.53%。平均用藥時間（4.2±1.8） d，用藥時間偏長，不但增加患者的經(jīng)濟負擔，還容易導致細菌耐藥[4]。

2.4 聯(lián)合用藥

153例圍手術期預防性使用抗菌藥物中，單用一種抗菌藥物者101例，占66.01%，二聯(lián)用藥50例，占32.68%，三聯(lián)用藥2例，占1.31%；96例更換了抗菌藥物，更換頻率均為一次。

一般情況下，清潔手術不應聯(lián)合使用抗菌藥物，原則上單一用藥即可，隨意聯(lián)用抗菌藥物，不僅會導致抗菌療效降低，增加不良反應，還易增加細菌耐藥性，同時造成醫(yī)藥資源的浪費。本次調(diào)查中，二聯(lián)用藥居多，主要是頭孢菌素類和氨基糖苷類聯(lián)合使用，兩者合用增加了腎毒性，應該慎用[5]。

3 討論

3.1 根據(jù)病原學特點選用抗生素

甲狀腺手術可能的病原菌有金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌等革蘭陽性菌，應首選第一代頭孢菌素，如頭孢唑啉、頭孢拉定等?；颊邔Ζ?內(nèi)酰胺類過敏時，可選用克林霉素預防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預防革蘭陰性桿菌感染，必要時可聯(lián)用。含酶抑制劑的β-內(nèi)酰胺類、第三代頭孢菌素對革蘭陰性桿菌的作用突出，用于預防手術部位感染并不占優(yōu)勢，不能降低手術部位感染的發(fā)生率，過早及大范圍的應用可能會引起細菌耐藥的過快增加，不利于保護藥物，同時還會增加患者的費用[6]。本文調(diào)研結果顯示，第三代頭孢菌素類抗菌藥物預防用藥所占比例最高。分析其原因，可能與主觀認知程度、用藥習慣、醫(yī)患觀念以及苛求降低平均住院時間、醫(yī)院環(huán)境污染等有關。另外，抗菌藥物濫用在一定程度上也受到當前醫(yī)藥行業(yè)大環(huán)境的負面因素影響[7]。

3.2 合理使用抗生素

153例圍手術期預防性使用抗菌藥物中，有96例更換了抗菌藥物，更換頻率均為一次，這些患者術后無特殊不適，恢復好，均為無指征更換抗菌藥物[8]。分析主要原因，可能是術前由手術室開具抗菌藥物醫(yī)囑，術后回到病房由臨床科室開具醫(yī)囑，開醫(yī)囑的醫(yī)生不同，其用藥習慣不同，出現(xiàn)前后不銜接的現(xiàn)象，導致病人更換使用抗菌藥物。無指征頻繁更換抗菌藥物會影響抗菌效果。容易導致細菌的快速耐藥，不僅不能及時控制患者的疾病，還會加重患者的經(jīng)濟負擔[9]。其次，抗菌藥物聯(lián)合應用需有明確的指征，在圍手術期若要聯(lián)合應用抗菌藥物，二聯(lián)用藥即可，三聯(lián)并無必要。另外，179例甲狀腺手術患者中，2例頭孢唑啉單次使用劑量為3 g，每日2次，單次使用劑量偏大。

3.3 提高合理用藥水平的體會

（1）以組織系列講座（管理規(guī)范、ADR知識、藥敏實驗等）、知識競賽、發(fā)布藥事信息等形式，培訓醫(yī)務人員掌握抗菌藥物臨床應用的基本原則；（2）根據(jù)《指導原則》和衛(wèi)生部有關文件要求，制定并落實抗菌藥物分級管理制度，以限制各級醫(yī)師的抗菌藥物使用權限，并制訂合理用藥管理考核實施辦法，對不合理用藥加強檢查考核；（3）督促檢驗科定期公布醫(yī)院細菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)；（4）臨床藥師通過電子病歷實時監(jiān)控抗菌藥物的使用，定期對抗生素使用情況進行分析，將不合理用藥現(xiàn)象及時反饋給臨床醫(yī)師，并對用藥情況進行匯總分析上報相關監(jiān)督管理部門；（5）臨床藥師參與對甲狀腺手術患者抗菌藥物使用方案的討論，協(xié)助醫(yī)生合理選藥與用藥等。

本次調(diào)查結果表明，我院甲狀腺切除術圍手術期預防用藥存在不合理的現(xiàn)象，與《指導原則》中規(guī)定的還有一定差距，有必要采取合理、有效的監(jiān)督和干預措施，規(guī)范甲狀腺圍手術期合理用藥。

[1] 王麗華. 232例單純結節(jié)性甲狀腺手術患者圍手術期抗菌藥物應用分析[J]. 中國藥物警戒，2011，8（8）：452-453.

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[4] 文海岸，司法啟，徐萌，等. 2009 - 2010年我院甲狀腺手術患者圍術期預防性使用抗菌藥物調(diào)查分析[J]. 臨床合理用藥雜志，2011，4（3A）：42-43.

[5] 曹玉，時萍，丁海燕，等. 甲狀腺手術圍手術期抗菌藥物合理應用干預研究[J]. 中華醫(yī)院感染學雜志，2010，20（5）：700-702.

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[9] 孫艷，謝牧牧. 我院《抗菌藥物臨床規(guī)范使用實施細則》試行前后普外科應用抗菌藥物的調(diào)查分析[J]. 中國藥物應用與監(jiān)測，2009，6（4）：221-223.