沈 蓉

東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院麻醉科(江蘇江陰214400)

手術(shù)作為應(yīng)激源可導(dǎo)致患者心理和生理反應(yīng)加重，適度應(yīng)激反應(yīng)可提高患者對手術(shù)和麻醉刺激的耐受性，而過度應(yīng)激反應(yīng)則延緩患者術(shù)后康復(fù)［1］。調(diào)查表明［2］近70%患者在術(shù)前存在不同程度的焦慮、恐懼、抑郁等負(fù)性心理反應(yīng)，因此在圍術(shù)期對患者實施心理干預(yù)對于穩(wěn)定患者情緒、緩解負(fù)性心理反應(yīng)實屬必要。目前心理干預(yù)在臨床護理中廣泛開展，由于手術(shù)治療的特殊性，圍術(shù)期的護理干預(yù)多局限于術(shù)前訪視中的常規(guī)指導(dǎo)，而對主動護理心理干預(yù)較少涉及［3－4］。本研究以全麻患者為研究對象，在術(shù)前訪視時實施主動心理干預(yù)措施，并與傳統(tǒng)術(shù)前訪視進行對照，觀察患者圍術(shù)期焦慮反應(yīng)、蘇醒期躁動反應(yīng)和麻醉舒適度比較，旨在為幫助患者平穩(wěn)度過圍術(shù)期尋求更好的術(shù)前訪視方法。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月至2013年6月在我院擬行全麻下腹腔鏡膽囊手術(shù)患者120例，ASAⅠ～Ⅱ級，其中男69例，女51例，體質(zhì)量45～78 kg，年齡 35～72歲，中位年齡(43.10±10.40)歲，學(xué)歷均在小學(xué)以上，所有患者意識清楚，術(shù)前心、肝、腎、腦等重要臟器功能檢查未見明顯異常，排除有精神病史、藥物依賴史、肝腎病史以及具有麻醉和手術(shù)史患者，120例患者按照數(shù)字隨機方法分為兩組:干預(yù)組和對照組，每組各60例，兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)量、學(xué)歷、經(jīng)濟收入等一般情況比較無明顯差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組實施常規(guī)術(shù)前訪視，內(nèi)容主要包括詢問患者現(xiàn)病史、既往史、藥物過敏史等相關(guān)病史，評估患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)的病情狀況和麻醉風(fēng)險，告知患者麻醉和手術(shù)的過程和可能出現(xiàn)的手術(shù)風(fēng)險、并發(fā)癥等，并給予正確的麻醉和手術(shù)配合指導(dǎo)，簽署麻醉風(fēng)險同意書。干預(yù)組在對照組基礎(chǔ)上給予心理干預(yù)，內(nèi)容包括與患者以和藹的態(tài)度對病情進行深入交談，探討患者病情，了解患者對病情、手術(shù)、麻醉以及并發(fā)癥的認(rèn)識，深入淺出地介紹整個手術(shù)過程，糾正患者對疾病的錯誤認(rèn)識，向患者詳細(xì)介紹腹腔鏡膽囊切除術(shù)的基本操作、麻醉過程、麻醉意外等可能出現(xiàn)的原因以及解決辦法，了解患者心理狀況，并進行針對性地解釋和安慰，減輕患者焦慮、恐懼心理，鼓勵他們樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使其以積極心態(tài)、最佳的身體狀態(tài)迎接手術(shù)、配合手術(shù)。兩組患者均采用全憑靜脈全身麻醉，所有麻醉誘導(dǎo)藥物均為咪達唑侖、芬太尼、阿曲庫銨以及丙泊酚等，均采用氣管插管，麻醉維持以靜脈持續(xù)泵入丙泊酚和芬太尼，麻醉時間和手術(shù)時間兩組均無明顯差異，術(shù)后均采用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo) 分別在進行術(shù)前訪視前、進入手術(shù)室后(入室后)和術(shù)后1d進行焦慮自評量表(SAS)問卷評分［5］、狀態(tài)焦慮詢問表(S－SI)評分，SAS和S－SI均由20條目組成，采用1－4分進行分級評分，分值與焦慮程度呈正相關(guān)。躁動評分參照文獻方法［6］，以0－3分進行計分，0分為安靜，吸痰刺激肢體有反應(yīng)為1分，無刺激時仍有肢體反應(yīng)，但無需外力固定為2分，肢體劇烈掙扎，需要外力固定方能制動為3分;舒適度評分參照文獻［7］采用視覺模擬量表(VAS)進行評定;記錄不同時點血壓和心率值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計分析軟件，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差((±s)表示，采用兩樣本t檢驗和配對t檢驗;等級資料采用兩個獨立樣本比較的Wilcoxon秩和檢驗。P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 SAS及S－AI評分比較 干預(yù)前兩組SAS及S－SI評分比較無明顯差異(P＞0.05)。與干預(yù)前比較，干預(yù)后(入室后和術(shù)后1 d)干預(yù)組SAS評分明顯降低(P＜0.05)，對照組入室后SAS評分明顯升高(P＜0.05)，術(shù)后1 d SAS評分比較與干預(yù)前比較差異不明顯(P＞0.05)，S－SI術(shù)后1 d較干預(yù)前比較明顯降低(P＜0.05)。組間比較，干預(yù)組入室后和術(shù)后1 d時點SAS評分均明顯低于對照組(P＜0.01)，入室后干預(yù)組 S－SI評分明顯低于對照組(P＜0.01)。見表1。

表1 兩組患者SAS及S－AI評分比較((±s)

表1 兩組患者SAS及S－AI評分比較((±s)

與干預(yù)前比較#P＜0.05;與對照組比較*P＜0.01

組別 SAS干預(yù)前 入室后 術(shù)后1 d 1 d干預(yù)組 54.2 ±5.6 46.2 ±6.4#* 43.6 ±8.5#* 43.7 ±8.4 35.3 ±5.0#* 34.0 ±4.6 S－AI干預(yù)前 入室后 術(shù)后#對照組 55.4 ±6.1 66.5 ±7.4# 53.7 ±8.0 42.7 ±7.9 39.2 ±4.8 34.3 ±4.5#

2.2 血流動力學(xué)比較 干預(yù)前兩組SBP、DBP、HR比較無明顯差異(P＞0.05)，入室后干預(yù)組SBP明顯低于對照組(P＜0.05)，其他指標(biāo)比較差異不明顯(P ＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較((±s)

表2 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較((±s)

與對照組比較*P＜0.05

組別 指標(biāo) 干預(yù)前 入室后 術(shù)后1 d干預(yù)組 SBP117.80 ±10.91 120.56 ±7.25*115.06 ±19.25對照組 117.82 ±12.90 125.25 ±13.65 118.59 ±10.14干預(yù)組 DBP73.34 ±9.48 74.26 ±10.15 73.10 ±9.55對照組 71.39 ±10.54 71.19 ±11.38 71.75 ±8.35干預(yù)組 HR68.4 ±8.2 70.1 ±8.3 69.6 ±7.0對照組69.6 ±8.1 72.3 ±7.6 70.3 ±6.7

2.3 術(shù)后躁動評分及舒適度評分比較 經(jīng)兩個獨立樣本比較的Wilcoxon秩和檢驗，兩組躁動評分比較差異顯著(W=3227.50，Z= －2.224，P=0.026)。舒適度評分干預(yù)組明顯低于對照組(t=3.01，P=0.004)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后躁動評分及舒適度評分比較(n=60)

3 討論

研究表明［8］，所有擇期手術(shù)患者在術(shù)前均存在不同程度的應(yīng)激過度，主要表現(xiàn)為恐懼、焦慮，導(dǎo)致術(shù)前難以入眠、入手術(shù)室后血壓、心率劇烈波動、肌緊張甚至?xí)炟?。圍術(shù)期施行心理干預(yù)能減輕全麻患者蘇醒期躁動反應(yīng)的發(fā)生率，有助于穩(wěn)定患者全麻期間血流動力學(xué)穩(wěn)定，減少術(shù)中輔助用藥［9］。多數(shù)手術(shù)患者在術(shù)前迫切希望能得到專業(yè)人員的幫助和輔導(dǎo)，以了解手術(shù)和麻醉中的相關(guān)情況，受目前醫(yī)療資源極度匱乏的影響，在實際工作中，由于手術(shù)室工作量大，人員緊張，只能保證手術(shù)的基本開展，而對于心理干預(yù)等深層次工作臨床較少涉及。

SAS由Zung等編制，是一種簡便的分析患者焦慮主觀癥狀的臨床量表，本組結(jié)果顯示，干預(yù)前問卷結(jié)果顯示，兩組患者SAS均值處于輕度焦慮狀態(tài)，對照組在入室后均值達中等焦慮水平，而經(jīng)過系統(tǒng)心理干預(yù)后患者入室后SAS評分明顯降低，基本處于正常水平，說明經(jīng)過心理干預(yù)，指導(dǎo)患者配合麻醉和手術(shù)操作進行適當(dāng)?shù)男袨橛?xùn)練，并給予適度情緒支持，患者處于良好的應(yīng)激狀態(tài)，能以積極心理狀態(tài)迎接手術(shù)。狀態(tài)焦慮詢問表(S－AI)由 Charles Spielberger等編制，主要用于評定即刻的或最近某一特定時間或情景的恐懼、緊張、憂慮和神經(jīng)質(zhì)的體驗或感受，干預(yù)前兩組患者S－AI均值均處于較高水平，經(jīng)系統(tǒng)心理干預(yù)，入室后干預(yù)組S－AI值明顯低于對照組，表明當(dāng)手術(shù)臨近時患者承受巨大的心理壓力，實施心理干預(yù)則能幫助患者改善心理狀態(tài)，穩(wěn)定情緒。干預(yù)組入室后SBP明顯低于對照組，表明系統(tǒng)心理干預(yù)能減輕應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的血壓波動，有利于圍術(shù)期血流動力學(xué)保持平穩(wěn)，有利于麻醉和手術(shù)的開展。

全麻蘇醒期患者多數(shù)表現(xiàn)為安靜、嗜睡，但也有部分患者出現(xiàn)較大的情緒波動，表現(xiàn)為煩躁、體動等，其原因除了與術(shù)后疼痛、麻醉藥物殘留以及各種術(shù)后操作有關(guān)外，還與術(shù)前的行為和精神狀態(tài)密切相關(guān)［10］。本組結(jié)果顯示，干預(yù)組術(shù)后躁動評分明顯低于對照組，舒適度評分干預(yù)組明顯低于對照組，表明術(shù)前心理干預(yù)使患者具備了更加積極的心態(tài)，降低了患者焦慮水平，提高患者術(shù)后舒適度，降低了術(shù)后蘇醒期躁動發(fā)生率。

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，手術(shù)室護理工作已不局限于單純的配合醫(yī)生完成手術(shù)，而是幫助患者順利度過圍手術(shù)期，術(shù)前訪視作為優(yōu)質(zhì)護理的一個環(huán)節(jié)，可使患者對手術(shù)和麻醉有了深入認(rèn)識，患者能較快適應(yīng)手術(shù)室環(huán)境，以最佳心理和生理狀態(tài)接受手術(shù)，為手術(shù)順利開展提供有力保障。在術(shù)前訪視時進行有效系統(tǒng)的心理干預(yù)，有利于術(shù)中循環(huán)功能保持穩(wěn)定，改善患者術(shù)后由應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的心理反應(yīng)，減輕全麻蘇醒期躁動發(fā)生，有利于患者安全順利度過圍術(shù)期。

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