趙 穎，羅興能，李廷榮，李 穎

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，成都 611137；2.重慶市沙坪壩區(qū)疾病控制中心 400038；3.第三軍醫(yī)大學(xué)社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué)教研室，重慶 400038）

肺結(jié)核是嚴(yán)重危害公眾健康的全球性公共衛(wèi)生問題。近年來，通過十年肺結(jié)核控制規(guī)劃的實(shí)施，我國的肺結(jié)核防治工作取得了較大進(jìn)展［1］。但是從衛(wèi)生部2010年組織的全國第五次肺結(jié)核流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果來看，目前我國肺結(jié)核控制仍然面臨這巨大挑戰(zhàn)［2］。由于不同地區(qū)的肺結(jié)核患者在診治過程中受到當(dāng)?shù)氐纳鐣?、?jīng)濟(jì)、文化和風(fēng)俗等因素的影響，患者的就醫(yī)行為和治療依從性存在著較大的差異［3-4］，從而導(dǎo)致患者經(jīng)過治療后其結(jié)局也出現(xiàn)很大差異。因此，深入研究城市與農(nóng)村肺結(jié)核患者就醫(yī)行為和治療依從性，分析其深層次的原因?qū)τ诟纳品谓Y(jié)核控制非常重要，為肺結(jié)核患者治療和管理采取針對性的措施提供科學(xué)依據(jù)，為肺結(jié)核控制的政策調(diào)整提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年11月至2012年5月，采用自制問卷收集重慶市沙坪壩區(qū)結(jié)核病防治科新診斷的城市與農(nóng)村肺結(jié)核患者的就醫(yī)行為和治療依從性的資料。調(diào)查主要內(nèi)容包括：肺結(jié)核患者基本情況，癥狀出現(xiàn)到首次就診的時間間隔、首次就診的時間、首次就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)的原因、確診的時間，確診后的治療情況等。

1.2 相關(guān)定義 參照《中國肺結(jié)核控制項(xiàng)目工作手冊》，作者對就診延遲和確診延遲進(jìn)行如下定義：就診延遲，指肺結(jié)核患者自癥狀第1次出現(xiàn)至第1次就診的間隔天數(shù)超過14d就診延遲。確診延遲，指肺結(jié)核患者第1次就診至確診的間隔天數(shù)超過14d為確診延遲。治療延遲，指肺結(jié)核患者確診至開始服藥間隔天數(shù)超過14d為治療延遲。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用Epidata錄入數(shù)據(jù)，使用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié) 果

2.1 城市與農(nóng)村肺結(jié)核患者的基本情況 本次資料共調(diào)查了新診斷的202例肺結(jié)核患者，其中農(nóng)村肺結(jié)核患者104例，男性與女性肺結(jié)核患者分別有70例（占67.3%）和34例（32.7%）；城市肺結(jié)核患者98例，男性與女性肺結(jié)核患者分別有70例（71.4%）和28例（28.6%）。城市與農(nóng)村的肺結(jié)核患者均以男性為主。城市與農(nóng)村肺結(jié)核患者主要為小于45歲的青壯年，分別有61例（62.2%）和82例（78.8%），老年肺結(jié)核患者農(nóng)村多于城市。從文化程度看，農(nóng)村肺結(jié)核患者以初中及以下文化為主，超過50%；城市肺結(jié)核患者文化水平以大專及以上為主，有46例（47.0%）。城市與農(nóng)村均有20%左右的肺結(jié)核患者無醫(yī)療保障。從家庭收入來看，城市與農(nóng)村絕大多數(shù)肺結(jié)核患者均在3個貧困線（PL）以上，分別有89例（90.8%）和90例（86.5%）。見表1。

表1 城市與農(nóng)村肺結(jié)核患者的文化程度和職業(yè)情況［n（%）］

2.2 城市與農(nóng)村肺結(jié)核患者就醫(yī)行為

2.2.1 就診延遲和確診延遲情況 就診延遲和確診延遲的分析結(jié)果顯示，就診延遲的肺結(jié)核患者的中，城市與農(nóng)村分別有41例（60%）和27例（40%），城市肺結(jié)核患者就診延遲情況更為嚴(yán)重，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.02）。確診延遲的城市與農(nóng)村肺結(jié)核患者分別有30例（52%）和28例（48%），差異無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.6）。見圖1、2。

2.2.2 城市與農(nóng)村肺結(jié)核患者就診延遲的原因 根據(jù)調(diào)查，城市與農(nóng)村肺結(jié)核患者就診延遲的原因相似，最主要的是“自己不在乎”，其次是“太忙，沒有時間”，再次是“經(jīng)濟(jì)困難”，特別是在城市近20%的人因?yàn)樘]有及時就診，農(nóng)村和城市差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

圖1 城市與農(nóng)村肺結(jié)核患者就診延遲比例

表2 城市與農(nóng)村肺結(jié)核患者自述就診延遲的原因［n（%）］

2.2.3 城市與農(nóng)村肺結(jié)核患者首次就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其選擇原因 由于醫(yī)療結(jié)構(gòu)多樣化，城市肺結(jié)核患者首次就診機(jī)構(gòu)主要在區(qū)級醫(yī)院（31.6%）；農(nóng)村肺結(jié)核患者首次就診在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院／社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（31.7%）。從選擇醫(yī)療結(jié)構(gòu)原因看，城市和農(nóng)村肺結(jié)核患者都主要選擇距離較近醫(yī)療機(jī)構(gòu)，分別有54例（占56.3%）和78例（占76.5%），同時，城市人群中超過20%的人是因?yàn)閱挝坏捏w檢而就診。見表3。

表3 城市與農(nóng)村肺結(jié)核患者首次就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇及原因［n（%）］

2.2.4 城市與農(nóng)村肺結(jié)核患者確診前治療情況 城市與農(nóng)村肺結(jié)核患者確診前就診2次者比例最高，分別占78.6%和74.0%。從自我治療措施看，城市與農(nóng)村肺結(jié)核患者中均為自己買藥吃的比例最大，分別占51.4%和55.6%。城市與農(nóng)村肺結(jié)核患者確診前看病次數(shù)和自我治療措施差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 城市與農(nóng)村肺結(jié)核患者在確診前治療情況［n（%）］

2.2.5 城市與農(nóng)村肺結(jié)核患者確診后治療情況 城市與農(nóng)村95%以上肺結(jié)核患者無治療延遲，定期查痰率分別達(dá)到96%以上，91%以上的患者都無自行停藥現(xiàn)象。但是，城市與農(nóng)村均有超過10%的人存在漏服藥情況?？傮w上，城市與農(nóng)村肺結(jié)核患者確診后的治療行為差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 城市與農(nóng)村肺結(jié)核患者確診后治療情況［n（%）］

3 討 論

3.1 肺結(jié)核控制需要針對全人群 本次調(diào)查一方面顯示，無論是在農(nóng)村還是城市，肺結(jié)核患者中都以男性青壯年患者為主，這與饒浩宇［5］、江世明等［6］報道結(jié)果相似。這可能與男性青壯年社交范圍廣，接觸和感染肺結(jié)核的途徑也相對較多及其工作、生活壓力大導(dǎo)致身體抵抗力下降有關(guān)，這提示男性青壯年的肺結(jié)核控制不能忽略。另一方面，老年肺結(jié)核患者農(nóng)村多于城市，這與龍騰等［7］報道相似。農(nóng)村老年肺結(jié)核患者一般沒有自己的生活來源及健康知識缺乏，早期肺結(jié)核癥狀出現(xiàn)后，不能及時就醫(yī)，延誤時間較長［8］。在今后肺結(jié)核治療和管理中，農(nóng)村老年肺結(jié)核患者更需要重點(diǎn)關(guān)注。同時，該研究提示城市人群更容易發(fā)生就診延遲，可能與他們肺結(jié)核防治意識差，覺得自己生活環(huán)境比較好，出現(xiàn)癥狀更不容易想到自己患肺結(jié)核有關(guān)?？傊?，肺結(jié)核防治以前關(guān)注更多的是弱勢群體，但是本研究已經(jīng)提示需要關(guān)注全人群，所有人群對肺結(jié)核都具有易感性。

3.2 肺結(jié)核患者的不良就醫(yī)行為仍普遍存在 一方面，無論是農(nóng)村還是城市，肺結(jié)核患者就醫(yī)行為不良。城市和農(nóng)村肺結(jié)核患者首次就診的醫(yī)療結(jié)構(gòu)方面，農(nóng)村主要是選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院／社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，這與王紅波等［9］、周遠(yuǎn)忠等［10］相關(guān)研究結(jié)果相似。城市主要是以區(qū)級醫(yī)院為主，但是共同點(diǎn)是首次就診選擇肺結(jié)核防治機(jī)構(gòu)為首診機(jī)構(gòu)均比例低［11］，特別是在農(nóng)村（＜10%），選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要原因均是“距離近”，這是肺結(jié)核患者發(fā)生確診延遲的重要原因。另一方面，部分肺結(jié)核患者治療依從性仍然有待提高。WHO推薦的DOTS策略嚴(yán)格實(shí)施后，確診治療情況和依從性都有所提升，無治療延遲、無停藥、定期查痰均達(dá)到90%，但是，漏服藥率超過10%。還是存在少數(shù)肺結(jié)核患者的治療延誤，還應(yīng)加強(qiáng)督導(dǎo)管理，力求使每一位結(jié)核患者都能夠接受正規(guī)的治療，避免產(chǎn)生耐藥和在人群中進(jìn)一步傳播。

3.3 肺結(jié)核納入醫(yī)保有重要意義 本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村和城市均有20%患者無醫(yī)療保障，同時發(fā)現(xiàn)就診延遲的原因中第3位還是經(jīng)濟(jì)原因。目前國家對肺結(jié)核患者的部分治療實(shí)施免費(fèi)政策，但在診斷和治療過程中需要做的常規(guī)檢查、輔助治療藥物等所需費(fèi)用，全部由患者自己承擔(dān)，肺結(jié)核患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)仍然很重［12］。如果擴(kuò)大醫(yī)療保險覆蓋面，把肺結(jié)核列入醫(yī)保范疇，這對于減輕肺結(jié)核患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高治療依從性有重要意義。

3.4 肺結(jié)核健康促進(jìn)需要進(jìn)一步落實(shí) 肺結(jié)核患者的不良就醫(yī)行為，如就診延遲、確診延遲以及首次就診在非結(jié)防機(jī)構(gòu)等現(xiàn)象還普遍存在，是由于結(jié)核患者的診療行為受到多種因素的影響，比如家庭經(jīng)濟(jì)狀況、個人的社會文化背景、性別、職業(yè)和年齡等［13］。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)無論是農(nóng)村還是城市就診延遲都比較嚴(yán)重，自述就診延遲原因均是 “自己不在乎”。因此，今后還需要進(jìn)一步加強(qiáng)肺結(jié)核患者的肺結(jié)核健康宣傳，讓人們提高肺結(jié)核防治意識和對結(jié)防機(jī)構(gòu)的了解。在開展健康促進(jìn)時應(yīng)該注意：一方面，延遲的肺結(jié)核患者中，青壯年延遲很明顯，提示青壯年也是今后肺結(jié)核健康促進(jìn)的重點(diǎn)人群；另一方面，對各級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行?？浦R及歸口管理意識提升仍然必要，提高肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)水平減少診斷延誤。此外，患者文化程度高低將影響著他們接受健康教育的水平［14-15］，本次調(diào)查提示農(nóng)村肺結(jié)核患者文化水平以初中及以下文化為主（＞50%），可能對肺結(jié)核的癥狀、傳播方式及其危險因素的認(rèn)識較差，針對農(nóng)村肺結(jié)核健康促進(jìn)，應(yīng)采取簡單易懂的肺結(jié)核防治知識宣傳方式。

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