胡 智，戴天陽(yáng)

（瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胸心外科，四川瀘州 646000）

胸外傷以肋骨骨折最為常見(jiàn)約占其總數(shù)的10%～26%，連枷胸會(huì)極大擾亂患者的呼吸循環(huán)功能，嚴(yán)重威脅其生命安全［1-2］。傳統(tǒng)方法以加壓包扎、外固定、呼吸機(jī)支持等保守治療為主［3］。近年來(lái)對(duì)多發(fā)性肋骨骨折患者，采用鎳鈦記憶合金材料實(shí)施手術(shù)內(nèi)固定，其方法簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小，取得了滿意的治療效果［4］。本科自2008年6月至2012年1月，隨機(jī)抽取實(shí)施肋骨記憶合金環(huán)抱器內(nèi)固定術(shù)126例多發(fā)肋骨骨折患者，與同期非手術(shù)內(nèi)固定治療101例對(duì)照，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 內(nèi)固定組（internal fixation，IF）126例，均入院后7～10d內(nèi)手術(shù)；非內(nèi)固定組（non-internal fixation，NIF）101例。損傷原因：重物擠壓傷9例，斗毆所致12例，高處墜落傷76例，車禍傷130例。IF組肋骨骨折3～15處（平均7.12處），NIF組4～11處（平均6.56處）；對(duì)就診患者損傷程度試行ISS90評(píng)分。見(jiàn)表1。因墜落、橫向沖擊、低位肋骨斷端二次損傷等因素，胸外傷患者受治入院時(shí)肋骨骨折只是多發(fā)性損傷的一部分，常常合并腹腔實(shí)質(zhì)臟器、顱腦以及骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的損傷。見(jiàn)表2。

1.2 治療

表1 兩組臨床資料對(duì)比

表2 兩組合并傷情況（n）

1.2.1 IF組 術(shù)前對(duì)伴有血?dú)庑卣?20例患者進(jìn)行胸腔閉式引流，對(duì)所有合并肺挫傷者進(jìn)行利尿、霧化、激素治療，其中8例患者術(shù)前行呼吸機(jī)輔助。均采用鎳鈦記憶合金環(huán)抱器內(nèi)固定，氣管插管全麻，患者取健側(cè)臥位，若行雙側(cè)固定可考慮先做胸腔積液較多一側(cè)，減輕肺部壓縮；手術(shù)切口根據(jù)斷端部位、數(shù)目（多參照肋骨三維成像片）決定；單純行肋骨固定41例，固定肋骨并行剖胸探查術(shù)85例；常規(guī)切開顯露錯(cuò)位明顯處，沿肋間肌走形剝離骨膜及肌肉（2～3cm），解剖復(fù)位后以軟化塑形環(huán)抱器，迅速置于骨折端之后用熱生理鹽水沖洗；若復(fù)位不滿意則冷敷取出，重新調(diào)整。如有胸膜破損者須置胸引管。手術(shù)時(shí)間40～135min，單根肋骨固定時(shí)間平均14～30min，術(shù)中失血70～350mL。術(shù)后常規(guī)抗炎止血對(duì)癥治療。同期清理胸腔積血83例，5例鎖骨同期手術(shù)內(nèi)固定，5例肺葉切除，3例膈肌破裂修補(bǔ)。會(huì)同其他科室合并傷情況：保守處理2例腎挫傷，3例脾包膜下血腫，5例頭皮血腫，4例脾切除，2例肝臟修補(bǔ)，5例顱內(nèi)血腫清除，7例四肢骨暫行石膏外固定。

表3 兩組治療結(jié)果比較

1.2.2 NIF組 采取胸帶外固定101例，伴有血?dú)庑?0例行胸腔閉式引流術(shù)，27例患者行呼吸機(jī)輔助。合并傷處情況：保守處理1例腎挫傷、5例腦挫傷；1例行開腹脾切除術(shù)，5例四肢骨折石膏外固定。合并嚴(yán)重肺挫傷均給呼吸機(jī)輔助呼吸；常規(guī)應(yīng)用激素；休克者給予輸血、補(bǔ)液、抗休克治療。

1.3 臨床觀察

1.3.1 疼痛感覺(jué)評(píng)價(jià) 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS），0分為無(wú)疼痛，10分為最大疼痛，由患者記錄每天的主觀評(píng)分并連續(xù)記錄10d，取平均值。

1.3.2 并發(fā)癥 記錄在院期間肺部并發(fā)癥（肺不張、肺部感染、胸腔積液）及輔助呼吸機(jī)支持時(shí)間、住院天數(shù)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

IF組環(huán)抱器平均使用數(shù)量低于肋骨骨折數(shù)1～3根，術(shù)后105例患者直接回病房，21例入ICU監(jiān)護(hù)行呼吸支持，呼吸支持天數(shù)（2.88±2.19）d，較27例NIF組呼吸機(jī)使用患者的時(shí)間縮短（P＜0.05）。術(shù)后IF組VAS評(píng)分、肺不張、胸腔積液及肺炎發(fā)生例數(shù)與NIF組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。IF組15例長(zhǎng)時(shí)間胸壁疼痛，3例傷口延遲愈合。手術(shù)前后對(duì)比胸廓形態(tài)均恢復(fù)正常，肺葉復(fù)張良好，見(jiàn)圖1。IF組患者整體住院天數(shù)（16.32±4.04）d，NIF組（19.80±4.61）d，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；IF組1例死亡與NIF組3例相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），4例因嚴(yán)重肺部感染及多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）死亡。見(jiàn)表3。IF組術(shù)后隨訪35例，隨訪時(shí)間1～12個(gè)月，所有隨訪患者胸廓形態(tài)正常，均未見(jiàn)金屬異物植入反應(yīng)。遠(yuǎn)期效果尚缺乏資料。

圖1 IF組患者手術(shù)前后胸部X線片對(duì)比

3 討 論

記憶合金肋骨環(huán)抱器作為一種新型固定材料，可在熱力作用下升溫產(chǎn)生回復(fù)，對(duì)骨折處持續(xù)性咬合，達(dá)到較佳固定作用。記憶合金肋骨環(huán)抱器耐磨損、組織相容性良好，無(wú)需二次手術(shù)取出，如患者要求取出也操作簡(jiǎn)便。其手術(shù)難度小，術(shù)后疼痛緩解明顯，迅速恢復(fù)胸廓解構(gòu)，有利于咳嗽、排痰和早期下床活動(dòng)，術(shù)后并發(fā)癥少。彈性模量?jī)H為不銹鋼的1／4，具有很好的抗彎折性，能很好地適應(yīng)肋骨弧度，無(wú)需鉆孔避免了對(duì)骨膜和髓腔血的破壞。低導(dǎo)磁特性不影響核磁共振等檢查［1，5］。有報(bào)道因環(huán)抱器型號(hào)選擇不當(dāng)或術(shù)中操作不當(dāng)可導(dǎo)致術(shù)后環(huán)抱器松動(dòng)、斷裂、再骨折等并發(fā)癥［6-7］。

多發(fā)肋骨骨折早期因錯(cuò)位斷端對(duì)胸膜的持續(xù)刺激，加重患者的疼痛負(fù)擔(dān)，影響咳嗽排痰，使患者呼吸，循環(huán)系統(tǒng)明顯受到影響［8］。臨床常發(fā)生發(fā)生的呼吸窘迫，多因肺挫傷所造成的低氧血癥，其嚴(yán)重程度與肺組織挫傷面積和受損程度呈正相關(guān)。加之多有因肺部挫裂傷造成的血?dú)庑卦斐傻姆闻K壓縮，加重了缺氧癥狀，罹患肺部感染和肺不張的機(jī)會(huì)增加［9］。嚴(yán)重肺挫傷可考慮呼氣終末正壓（positive end-expiratory pressure，PEEP）輔助呼吸；同時(shí)控制晶體液輸入，并應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及利尿劑以避免因補(bǔ)液造成肺水腫；積極行胸腔閉式引流，改善肺部壓縮癥狀，待缺氧癥狀得以改善后再行內(nèi)固定術(shù)。

肋骨骨折是最常見(jiàn)的胸部創(chuàng)傷，認(rèn)為對(duì)于骨折數(shù)量小于或等于3根，無(wú)明顯骨折斷端移位者，臨床對(duì)咳嗽、排痰和血氧飽和度影響較小，年齡大于65歲者，考慮到治療代價(jià)和患者的訴求，目前通常給予保守治療，預(yù)后效果尚可。而多根多處肋骨骨折易破壞胸廓完整性，限制患者有效通氣量。通過(guò)手術(shù)的方法恢復(fù)肋骨連續(xù)性避免了斷端繼發(fā)性損傷胸腔結(jié)構(gòu)，改善呼吸循環(huán)功能。術(shù)后患者早期可行康復(fù)鍛煉，因長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的褥瘡和肺部并發(fā)癥減少［10］；胸廓完整性的重建具備美容和整形作用，滿足了患者心理需求。通過(guò)回顧分析：IF組術(shù)后對(duì)呼吸機(jī)的依賴、在院時(shí)間、肺部并發(fā)癥方面均體現(xiàn)了優(yōu)勢(shì)（P＜0.05）。結(jié)合文獻(xiàn)敘述和臨床經(jīng)驗(yàn)［11-12］，手術(shù)治療適應(yīng)證：（1）除外高位肋骨骨折、肩胛骨遮擋、肋關(guān)節(jié)處等因素，多發(fā)肋骨骨折者（＞3根）伴斷端移位明顯者；（2）合并進(jìn)行性血胸、心臟大血管損傷、支氣管斷裂等明顯行剖胸探查指針者；（3）創(chuàng)傷致胸廓嚴(yán)重軟化致連枷胸者；（4）綜合經(jīng)濟(jì)因素，患者胸痛劇烈有手術(shù)愿望，患者胸廓畸形影響美觀有手術(shù)訴求可行手術(shù)。

切口設(shè)計(jì)參照CT三維重建，常規(guī)選擇以中位肋骨骨折處做橫行肋間切口，個(gè)別因肋骨骨折處不連續(xù)或者位置特殊者，可試行雙橫行切口或者縱行切口；捫查并暴露骨折斷端，進(jìn)胸腔者可經(jīng)胸腔內(nèi)探查較容易，未進(jìn)胸腔者可根據(jù)軟組織挫傷程度辨識(shí)。經(jīng)胸壁外逐根剝離肋骨骨膜骨痂，解剖復(fù)位斷端，冰盤上充分軟化支架，塑性后卡入肋骨遠(yuǎn)近端，迅速熱敷使其回縮抓牢骨折遠(yuǎn)近端。盡量將骨膜縫合覆蓋肋骨，逐層關(guān)閉肌肉和皮膚切口。該手術(shù)簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、流血少、肋骨固定牢靠滿意，可完整恢復(fù)胸廓形態(tài)，減輕患者疼痛，恢復(fù)胸腔容積和肺活量，有利于恢復(fù)患者的呼吸功能，減輕肺部感染［13］。

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