何志慧，周玉福，石遠濱

（重慶市第九人民醫(yī)院兒科 400700）

自1977年美國疾病預(yù)防控制中心的Mcdade等［1］從流行性肺炎死亡者的肺組織中分離到病原菌，并隨后在軍團病國際學(xué)術(shù)討論會上定名此菌為嗜肺軍團菌（legionella pneumophila，LP）以來，該菌引起的疾病在世界上即被廣泛認識。LP作為引起兒童急性下呼吸道感染的重要病原，可導(dǎo)致兒童肺炎的發(fā)生，近年研究表明兒童LP肺炎常合并有肺炎支原體（mycoplasma pneumoniae，MP）的混合感染［2］。鑒于二者單獨或混合感染有引起嚴重后果及暴發(fā)流行的報道［3-4］，且二者混合感染所致兒童肺炎與LP肺炎的臨床特點的比較尚少見報道，本文收集本院近年收治的95例LP肺炎，其中有35例合并MP感染的患兒資料，對其臨床特征進行研究總結(jié)，為我國臨床防治積累資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 參照《實用兒科學(xué)》第7版診斷標準確診的本院2010年1月至2012年6月收治的肺炎住院患兒，全部病例于入院當日采集血標本，應(yīng)用間接免疫熒光法進行血清LP、MP特異性抗體免疫球蛋白M（IgM）檢測，同時進行肺炎衣原體特異性抗體IgM、呼吸道合胞病毒特異性抗體IgM、甲／乙型流感病毒特異性抗體IgM、副流感病毒特異性抗體IgM、腺病毒特異性抗體IgM、Q熱立克次體特異性抗體IgM檢測。由西班牙VRCELL公司提供試劑盒，嚴格按說明書操作，每次測試均設(shè)陰陽性對照，單份血清IgM＞1∶16為陽性。其中僅符合LP實驗室血清學(xué)診斷標準的患兒共60例，既符合LP又符合MP實驗室血清學(xué)診斷標準的患兒共35例，95例患兒皆不符合其他檢測指標的實驗室血清學(xué)診斷標準。將95例病例分為兩組，其中LP組60例，LP＋MP組35例。

表1 兩組患兒一般資料

表2 兩組患兒主要臨床表現(xiàn)比較（n）

表3 兩組患兒主要輔助檢查比較（n）

1.2 方法 分別對比回顧分析兩組患兒的主要臨床表現(xiàn)及主要輔助檢查結(jié)果，兩組患兒均進行降溫、保持呼吸道通暢、對癥及阿奇霉素抗感染、營養(yǎng)心臟／肝臟等綜合治療措施。出院標準：臨床癥狀體征消失及各項輔助檢查正?；蚝棉D(zhuǎn)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計處理。計量資料均值以表示，其中率的比較用χ2檢驗，兩樣本均數(shù)比較用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 兩組發(fā)病年齡均以學(xué)齡前期兒童為主。從患兒分布來看，LP組中城鎮(zhèn)患兒占51.7%（31／60），LP＋MP組城鎮(zhèn)患兒占74.3%（26／35），兩組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.712，P＜0.05）。而從住院的平均時間來看，LP組［（8.8±1.39）d］較LP＋MP組［（10.7±1.70）d］顯著縮短（t=-2.921，P＜0.05）。見表1。

2.2 主要臨床表現(xiàn) 兩組患兒的臨床表現(xiàn)比較結(jié)果顯示：LP組與LP＋MP組有咳嗽、腹痛及吐瀉發(fā)生例數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；而LP＋MP組有發(fā)熱、熱峰高（＞40℃）、熱程長（＞5d）、肺部陽性體征、心率增快、頸淋巴結(jié)腫大和肝臟增大的發(fā)生例數(shù)與LP組比較顯著增多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 主要輔助檢查比較 兩組患兒的主要輔助檢查比較結(jié)果顯示：LP組與LP＋MP組有 WBC＜4×109／L表現(xiàn)的發(fā)生例數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05））；而LP＋MP組有肺大片斑片影、合并胸腔積液、WBC增高（＞20×109／L）、CRP增高（＞8mg／L）、心電圖陽性表現(xiàn)（心動過速／ST-T改變）、CK-MB增高（＞100U／L）、肝功異常（AST／ALT）的發(fā)生例數(shù)與LP組比較顯著增多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

3 討 論

LP作為病原體引起的社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）正在世界范圍內(nèi)被越來越多的人所認識到，LP肺炎是一種以肺部感染為主，伴全身多系統(tǒng)損害的急性傳染病，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病情差異程度大。國內(nèi)報道兒童軍團菌感染隨年齡增長感染率增加［5］。有調(diào)查顯示，LP占嬰幼兒急性下呼吸道的10.40%［6］，雖然軍團菌培養(yǎng)是診斷的金標準，但目前依據(jù)血清抗體檢測結(jié)果仍然是診斷軍團菌肺炎的最常用實驗室手段［7］。本組檢測肺炎患兒血清LP特異性抗體IgM，分析結(jié)果顯示，LP肺炎多發(fā)生于學(xué)齡前期兒童，除引起呼吸道癥狀外，可引起心肌損害、肝臟氨基轉(zhuǎn)移酶增高、腹痛及吐瀉等肺外表現(xiàn)。與報道相似，LP肺炎的肺外表現(xiàn)雖較多見，但根據(jù)臨床表現(xiàn)卻難以將其與普通肺炎區(qū)分開來［8］。除LP為常見病原外，MP感染引起小兒肺炎的比例越來越高，在非流行年份可達10%～20%，流行年份可達30%以上［9］。MP感染已經(jīng)逐漸成為兒童下呼吸道感染的主要病原，除呼吸系統(tǒng)損害外，還可合并出現(xiàn)肺外多系統(tǒng)、多器官損害［10］。

本組結(jié)果顯示，LP與MP混合感染所致肺炎臨床表現(xiàn)有其一定特點。與Polkowska等［11］報道一致，發(fā)病人群以學(xué)齡前期兒童多見，本組顯示又以城鎮(zhèn)學(xué)齡前期兒童多見，分析與我國城鎮(zhèn)兒童入托率高、群體生活時間多有關(guān)。在臨床表現(xiàn)方面，LP與MP混合感染患兒皆有發(fā)熱、咳嗽表現(xiàn)，混合感染組熱峰高、熱程長，而且出現(xiàn)肺部陽性體征（痰鳴音／中細濕羅音／哮鳴音）、心率增快、頸淋巴結(jié)腫大和肝臟增大的發(fā)生例數(shù)與LP組比較顯著增多。在輔助檢查方面，LP與MP混合感染患兒胸片較單獨LP感染患兒更易出現(xiàn)大片斑片影及胸腔積液表現(xiàn)，而且出現(xiàn)WBC增高（＞20×109／L）、CRP增高（＞8mg／L）、心電圖陽性表現(xiàn)（心動過速／ST-T改變）、CK-MB增高（＞100U／L）、肝功能異常（AST／ALT增高）的例數(shù)與LP組比較顯著增多。以上結(jié)果提示LP與MP混合感染所致肺炎較重，更易合并肺外系統(tǒng)的損害，臨床中如遇到肺炎患兒熱峰高、熱程長、胸片示大片斑片影及胸腔積液且合并存在肺外癥狀體征表現(xiàn)時，應(yīng)高度警惕LP與MP混合感染可能。

LP與MP混合感染及單獨LP感染兩組患兒經(jīng)降溫、保持呼吸道通暢、對癥及阿奇霉素抗感染（靜脈用5d，后改為口服3d停4d、重復(fù)4周）、營養(yǎng)心臟／肝臟（環(huán)磷腺苷／維生素C靜滴、果糖／齊墩果酸口服）等綜合治療措施后，皆臨床癥狀體征消失，各項輔助檢查正?；蚝棉D(zhuǎn)出院，提示目前的抗感染措施仍為有效。從住院的平均時間來看，LP＋MP組［（10.7±1.70）d］較 LP組［（8.8±1.39）d］顯著延長，提示混合感染的治療難度較大、需要恢復(fù)時間長。有研究顯示LP在培養(yǎng)的人巨噬細胞中增生更加迅速，提示LP的毒力可能因發(fā)生變異更強［12］。成人LP肺炎有引起 ARDS及死亡病例的報道［13］，國外有報道 MP肺炎也有趨向難治的傾向［14］，國內(nèi)亦有兒童難治性MP肺炎的報道［15］，故今后對兒童LP肺炎及混合MP感染的治療、預(yù)防仍顯得任重而道遠，應(yīng)受到更多關(guān)注 。

綜上所述，兒童LP肺炎合并 MP感染多見于城鎮(zhèn)學(xué)齡前兒童，可群體發(fā)病，常表現(xiàn)為熱峰高、熱程長、肺部癥狀體征重、更易合并肺外多器官及多系統(tǒng)的損害。對此，臨床醫(yī)務(wù)人員和防疫部門應(yīng)給予重視，積極開展大樣本、多中心的研究以獲得我國感染現(xiàn)狀的可靠資料，從而為臨床防治提供思路和對策。

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