王愉樂，魏安寧△，虞樂華，續(xù) 平，胡錦生

（1.重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院康復科 400010；2.香港中文大學內(nèi)科與藥物治療系，香港 999077）

偏頭痛是臨床常見病、多發(fā)病，好發(fā)于中青年，以女性多見，而且發(fā)病率呈上升趨勢。世界衛(wèi)生組織（WHO）將嚴重偏頭痛列為最致殘的慢性疾病之一，類似于癡呆、癱瘓和嚴重精神?。?］。對于偏頭痛的治療，目前臨床上多采用藥物治療，但是由于藥物的毒副作用及療效的不確切，藥物的應用空間有限。近年來，關(guān)于星狀神經(jīng)阻滯（stellate ganglion block，SGB）、電針治療偏頭痛的研究有很多［2-4］，但是兩者聯(lián)合運用的報道較少。本研究采用SGB聯(lián)合電針治療偏頭痛，在觀察治療效果的同時，觀察SGB、電針對相關(guān)血管的影響，探討兩者治療疾病的相關(guān)機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院及托管學府醫(yī)院疼痛科、康復科、神經(jīng)內(nèi)科的偏頭痛患者60例，其中男16例，女44例，年齡20～80歲，病程2d至20年。

1.2 入選標準 符合偏頭痛診斷標準［2004年國際頭痛協(xié)會（IHS）修訂的“頭痛疾患的國際分類”］；頭顱CT或 MR無異常。

1.3 排除標準 嚴重高血壓、腦卒中、癲癇及腦器質(zhì)性疾病引起的頭痛，嚴重凝血功能障礙，嚴重心、肝、腎等疾病，嚴重糖尿病，注射部位感染，不能耐受終止治療的患者。

1.4 治療方法 對照組（30例）采用單純SGB；實驗組（30例）采用SGB聯(lián)合電針。對照組在行SGB前先測頸總動脈血流動力學指標，行SGB后5min再次測頸總動脈血流動力學指標；實驗組在所有治療前測頸總動脈血流動力學指標，然后先行電針治療，再行SGB治療，行SGB后5min再次測頸總動脈血流動力學指標。所有患者治療后觀察30min，無不適后方可離院。治療前及治療全部結(jié)束后行腦血流圖檢查。

1.4.1 SGB方法 患者平臥，頭略后伸，操作者站在患者的治療側(cè)，首先用觸摸法找到環(huán)狀軟骨，然后手指向環(huán)狀軟骨外側(cè)方滑動，摸到第6頸椎（C6）橫突結(jié)節(jié)。用左手食、中指將頸動脈與氣管分開，用7號針頭垂直穿刺，直到碰到C6橫突，退針1～2mm，回抽無血、無氣、無腦脊液時注射0.6%利多卡因6～10mL。注藥后5min內(nèi)出現(xiàn)horner綜合征（注射側(cè)瞳孔縮小、眼瞼下垂、結(jié)膜充血、面部無汗、發(fā)熱等）提示阻滯成功。施行SGB時要在有一定搶救設備的環(huán)境下施行，同時監(jiān)測并記錄SGB后即刻、5、10、15min的血氧飽和度（SpO2）、心率（HR）、血壓（BP），注射后休息30min，無不適后方可離院。

1.4.2 電針方法 取穴太陽、風池、率谷、絲竹空、百會［5］?；颊呷∽?，局部用75%乙醇消毒，快速進針，捻轉(zhuǎn)行針，至有酸、麻、脹、痛等“得氣”的感覺后，接上英迪KWD-808-I牌電針儀，選用連續(xù)波模式，電流強度以患者能耐受為度，每次治療30min。

1.5 觀察指標 彩色多普勒超聲診斷儀測量雙側(cè)（SGB側(cè)和對側(cè)）頸總動脈血流動力學參數(shù)：血管內(nèi)徑（D）、阻力指數(shù)（RI）、峰值流速（PKV）等。治療前后患者腦血流圖。VAS評分評估患者疼痛程度（0分為無痛，10分為劇痛）。臨床療效評定標準：顯效為癥狀、體征基本消失，不影工作和生活；有效為癥狀、體征大部分消失或有所改善，對工作和生活有一定影響，但休息后可恢復；無效為癥狀、體征無改善，或治療時有減輕，但很快恢復原來癥狀。觀察患者治療前后SpO2、HR、BP的變化，并注意觀察兩組患者的不良反應。

1.6 統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0軟件統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)。計量資料以表示，均行正態(tài)分布檢驗，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，治療前后比較采用配對樣本t檢驗；組間計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

兩組患者年齡、性別、VAS評分、治療前頸總動脈D、RI、PKV等差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。SGB側(cè)：兩組治療后頸總動脈D均明顯大于治療前（P＜0.01），兩組治療后頸總動脈RI均明顯小于治療前（P＜0.01），兩組間比較均無顯著性差異。對照組治療后頸總動脈PKV較治療前變快，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；實驗組頸總動脈PKV無差異。見表2。對側(cè)：兩組頸總動脈D、RI、PKV治療前后差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

實驗組治療前后 VAS評分分別為（6.6±1.05）分、（1.95±1.23）分，對照組治療前后VAS評分分別為（6.8±1.28）分、（2.45±1.43）分，兩組治療前后差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），兩組間比較無明顯差異，兩組治療均有效，總有效率比較無明顯差異，見表3。但兩組有效的患者中，實驗組行SGB的次數(shù)為（2.96±2.01）次，對照組為（4.87±1.94）次，實驗組較對照組明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。所有患者共治療265次，每次治療前后SpO2、HR、BP結(jié)果見表4?；颊叩腟pO2在治療后即刻有明顯升高，在治療后5min恢復，在治療后10、15min有所下降。患者的HR在治療后即刻及5 min明顯升高，但之后逐漸恢復到治療前水平?；颊叩腂P在治療后15min內(nèi)均較治療前有明顯升高。

所有檢查腦血流圖的患者，大部分顯示腦血流異常，但腦血流速度有增快與減慢兩種，變化方向不盡一致。治療后腦血流圖均較治療前有所恢復，血流速度都向正常值靠攏。但統(tǒng)計學上，治療前后腦血流變化無明顯差異。由于愿意復查的患者較少，結(jié)果有待進一步探討。

所有接受治療的患者中，有8例次出現(xiàn)聲音嘶啞，3例次出現(xiàn)咽喉部梗阻感，5例次出現(xiàn)肩部酸脹不適，2例次出現(xiàn)心慌、心悸。所有不良反應除肩部酸脹2d內(nèi)恢復外，其余均在30min內(nèi)恢復。

表1 兩組患者基線數(shù)據(jù)情況

表2 兩組患者每次治療前后頸總動脈D、RI、PKV變化（，n=30）

表2 兩組患者每次治療前后頸總動脈D、RI、PKV變化（，n=30）

＊：P＜0.01；＃：P＜0.05，與治療前比較。

組別 治療次數(shù) 治療前 治療后D（mm） 實驗組 98 0.53±0.06 0.55±0.05指標（SGB側(cè)）＊對照組 167 0.53±0.05 0.54±0.05＊RI 實驗組 98 0.67±0.06 0.63±0.05＊對照組 167 0.66±0.05 0.62±0.05＊PKV（cm／s） 實驗組 98 60.38±9.70 60.38±12.28對照組 167 58.87±9.01 63.06±13.98＃

表3 兩組患者臨床有效率比較［n（%），n=30］

表4 所有患者每次治療前后SpO2、HR、BP變化（）

表4 所有患者每次治療前后SpO2、HR、BP變化（）

＃：P＜0.05，與治療前比較。

15min SpO2（%） 97.39±1.36 97.68±1.50＃ 97.28±1.25 97.16±1.30＃ 97.17±1.41指標 SGB前 SGB后即刻 SGB后5min SGB后10min SGB后＃HR（次／分） 73.33±10.29 76.05±10.98＃ 74.93±10.83＃ 73.97±10.78 73.76±10.50 SBP（mm Hg） 119.45±15.08 124.45±16.68＃ 123.46±15.41＃ 122.02±16.15＃ 122.09±15.31＃DBP（mm Hg） 74.96±10.39 79.48±12.31＃ 80.44±10.94＃ 78.70±11.28＃ 79.35±10.52＃

3 討 論

偏頭痛是一種常見的慢性神經(jīng)血管性疾病，以反復發(fā)作的多為單側(cè)的、中重度、搏動性頭痛為主要表現(xiàn)，持續(xù)4～72h不等，伴或不伴有畏光、惡心等癥狀，光、聲刺激或日?；顒涌杉又仡^痛，休息或安靜環(huán)境可緩解頭痛。目前，偏頭痛的發(fā)病機制仍不十分清楚，主要有血管學說、神經(jīng)學說、三叉神經(jīng)血管學說、皮質(zhì)擴散抑制學說等。但是，有研究顯示，血管的舒縮功能失調(diào)是發(fā)生偏頭痛的直接原因［6］。腦血管主要受頸交感神經(jīng)的支配，頸交感神經(jīng)的興奮與抑制可引起腦血管的收縮與舒張。星狀神經(jīng)節(jié)是由頸下神經(jīng)節(jié)和上胸神經(jīng)節(jié)組成的，在C6行SGB可主要阻滯支配頭頸部的交感神經(jīng)，調(diào)節(jié)交感神經(jīng)功能紊亂［7］。Gupta等［8］對沒有神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者行SGB，結(jié)果顯示SGB能降低腦血管張力，擴張血管，增加腦灌注，而不影響腦的自我調(diào)節(jié)功能。還有研究發(fā)現(xiàn)，SGB可用于治療蛛網(wǎng)膜下腔出血后的腦血管痙攣，增加腦灌注［9-10］。SGB改善循環(huán)的同時，增加致痛物質(zhì)如5-羥色胺、5羥基吲哚醋酸的代謝以達到治療疼痛的目的。

祖國醫(yī)學認為頭為諸陽之會，亦為髓海，其正常生理活動依賴于經(jīng)絡通暢，氣血運行正常。如果臟腑功能失調(diào)，則經(jīng)脈受阻，氣血不和，血郁不通，不通則痛。而針灸有疏通經(jīng)絡、調(diào)和陰陽、扶正祛邪的作用。古代論著就有針灸治療頭痛的記載，如《甲乙經(jīng)》曰：頭痛，絲竹空刺之。現(xiàn)代的諸多臨床研究也證明針灸可有效治療偏頭痛。張璐等［11］對國內(nèi)臨床文獻做的meta分析顯示，針灸治療偏頭痛效果明顯，但對其他類型頭痛的療效尚不確定。對于針灸治療偏頭痛的機制的研究，有大量文獻報道，包括調(diào)整顱內(nèi)血流、影響腦組織SpO2、影響血液流變學指數(shù)、調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能等，其中對于調(diào)整顱內(nèi)血流、改善腦組織SpO2及血流量方面，尚沒有特異性，需進一步研究［12］。

在本研究中，兩組患者在行SGB后，SGB側(cè)頸總動脈RI明顯下降、D明顯增寬，對側(cè)變化不明顯；未觀察到PKV變化的明顯趨勢。趙春亭等［13］采用彩色多普勒超聲觀察SGB與頸動脈血流的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)RI明顯下降，但D變化不明顯、PKV明顯降低。而Ohinata等［14］則發(fā)現(xiàn)行SGB后頸總動脈PKV明顯升高。說明關(guān)于SGB對于頸總動脈的血流動力學變化的影響仍不十分清楚。此外，患者治療后BP明顯升高，HR先明顯升高，后逐漸降到正常水平，而SpO2先明顯升高后明顯降低。Park等［15］應用近紅外光譜技術(shù)檢測行SGB后腦局部的SpO2，并監(jiān)測BP、HR，發(fā)現(xiàn)SGB側(cè)SpO2明顯升高、對側(cè)SpO2明顯降低，BP明顯升高，HR明顯增快，但是認為BP、HR的變化沒有臨床意義。本研究中的SpO2、BP、HR的變化均在正常波動范圍之內(nèi)，對患者生命體征穩(wěn)定影響不大；且會受到患者心理、環(huán)境、穿刺不適等因素的影響，不能完全歸因于SGB，具體變化需進一步研究探討。另外，在行SGB的過程中，兩組患者均出現(xiàn)了一些并發(fā)癥，如聲音嘶啞、咽喉梗阻感、心悸等，可能與星狀神經(jīng)的解剖位置、患者體質(zhì)等因素有關(guān)，但均無須特殊處理，很快緩解，未見遺留長期并發(fā)癥。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)SGB可聯(lián)合電針用于偏頭痛的治療，效果較單獨行SGB為佳，可明顯縮短療程，盡快地減輕患者痛苦。但是關(guān)于電針、SGB的協(xié)同作用機制有待進一步研究。

［1］中華醫(yī)學會.中國偏頭痛診斷治療指南［J］.中國疼痛醫(yī)學雜志，2011，17（2）：65-86.

［2］代明安，楊磊，馮書貴.星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療偏頭痛臨床觀察［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（5）：92-93.

［3］陶思攸，鄧惠文，蘭才生，等.立體動態(tài)干擾電聯(lián)合星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療偏頭痛患者的臨床研究［J］.中國康復醫(yī)學雜志，2010，25（7）：687-688.

［4］李寶蓮.電針治療偏頭痛108例［J］.中醫(yī)外治雜志，2008，17（6）：41-42.

［5］陳勤，吳曦，粱繁榮，等.針灸治療偏頭痛臨床對照文獻用穴規(guī)律分析［J］.成都中醫(yī)藥大學學報，2007，30（3）：1-5.

［6］Rothrock JF.Headaches due to vascular disorders［J］.Neurol Clin N Am，2004，22（1）：21-37.

［7］Elias M.Cervical sympathetic and stellate ganglion blocks［J］.Pain Physician，2000，3（3）：294-304.

［8］Gupta MM，Bithal PK，Dash HH，et al.Effects of stellate ganglion block on cerebral haemodynamics as assessed by transeranial Doppler Ultrasonography［J］.Br J Anaesth，2005，95（5）：669-673.

［9］Treggiari MM，Romand JA，Martin JB，et al.Cervical sympathetic block to reverse delayed ischemic neurological deficits after aneurysmal subarachnoid hemorrhage［J］.Stroke，2003，34（8）：961-967.

［10］Jain V，Rath GP，Dash HH，et al.Stellate ganglion block for treatment of cerebral vasospasm in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage-apreliminary study［J］.J Anaesthesiol Clin Pharmacol，2011，27（4）：516-521.

［11］張璐，劉保延，晉志高.針灸治療頭痛的國內(nèi)文獻評價［J］.中國針灸，2003，23（11）：633-636.

［12］訾明杰，劉志順.針灸治療偏頭痛的機制［J］.中國康復，2005，20（4）：242-243.

［13］趙春亭，呂國蔚，朱邦杰，等.星狀神經(jīng)節(jié)阻滯與頭痛患者頸部血流變化的相關(guān)性［J］.中國臨床康復，2004，8（11）：2182-2183.

［14］Ohinata Y，Makimoto K，Kawakami M，et al.Blood flow in common carotid and vertebral arteries in patients with sudden deafness［J］.Ann Otol Rhinol Laryngol，1997，106（1）：27-32.

［15］Park HM，Kim TW，Choi HG，et al.The Change in regional cerebral oxygen saturation after stellate ganglion block［J］.Korean J Pain，2010，23（2）：142-146.