石偉綱，胡潔濱，付紅彪，郭衛(wèi)華

(1.平頂山市第一人民醫(yī)院，河南平頂山467000;2.郟縣公安局，河南郟縣467100;3.平頂山市公安局，河南 平頂山467000)

血管性認(rèn)知障礙(vascular cognitive impairment，VCI)是指由血管因素導(dǎo)致的從輕度認(rèn)知障礙到癡呆的一類綜合征［1］，包括血管性認(rèn)知功能障礙性癡呆、血管性癡呆和混合型癡呆等各種程度及類型的認(rèn)知功能障礙。天智顆粒能改善輕、中度認(rèn)知功能障礙患者的認(rèn)知功能。鹽酸多奈哌齊為高效的可逆性乙酰膽堿酯酶抑制劑，在改善癡呆患者的認(rèn)知損害方面療效肯定。2010年7月—2012年11月，筆者采用天智顆粒聯(lián)合西藥治療血管性認(rèn)知功能障礙57例，總結(jié)報道如下。

1 一般資料

選擇我科室住院的血管性認(rèn)知功能障礙患者107例，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對照組。治療組57例，男32例，25例;年齡49～78歲;病程0.5～3 a。對照組50例，男29例，女21例;年齡50～78歲;病程 0.5～3.5 a。兩組患者一般資料對比，差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 試驗病例標(biāo)準(zhǔn)

2.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①年齡在50～75歲，頭部CT或MRl支持多灶性腦梗死或多發(fā)性腔隙狀態(tài);②HIS量表積分≥7分，排除阿爾茨海默病;③漢密爾頓抑郁量表(HAMD)24項＜17分，排除抑郁癥;④符合血管性認(rèn)知障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，蒙特利爾認(rèn)知評估(Montreal cognitive assessment，MocA)量表評分 16～23分;⑥患者及家屬知情同意。

2.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①腦卒中急性期病情不穩(wěn)定者;②重要臟器功能明顯障礙者;③失語，聽力障礙，有意識障礙、精神分裂癥、嚴(yán)重焦慮抑郁等精神疾病史的患者;③對藥物天智顆粒及多奈哌齊不能耐受者;④有其他原因?qū)е碌陌V呆的患者(如中樞神經(jīng)變性病、外傷、代謝病及營養(yǎng)障礙性腦病);⑤因各種因素不能堅持完成規(guī)定檢查及藥物療程者，以及不能配合回訪調(diào)查者。

3 治療方法

對照組給予阿斯匹林腸溶片0.1 g，1 d 1次，口服;阿托伐他汀鈣片20 mg，每晚1次，口服。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上，給予天智顆粒(藥物組成:天麻、鉤藤、石決明、杜仲、桑寄生、茯神、首烏藤、槐花、梔子、黃芩、川牛膝、益母草等)1次5 g，1 d 3次;鹽酸多奈哌齊片，1次5 mg，1 d 1次，晚間口服。

兩組均以8周為1個療程，共治療1個療程。治療期間兩組均服用鈣離子拮抗劑及或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑控制血壓，胰島素或口服降糖藥物控制血糖。治療前及治療后8周時進(jìn)行(MoCA)量表、日常生活能力量表(activity of daily living scale，ADL)及事件相關(guān)電位(event-related potential，ERP)的測評。

4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組治療前后患者的MoCA、ADL評分及ERPs。由2名專業(yè)臨床醫(yī)護(hù)人員，采用統(tǒng)一問卷，對受試者進(jìn)行MoCA及ADL量表評測;ERPs由1名主治醫(yī)師測量。臨床療效以MoCA得分為主要參照指標(biāo)。顯效:主要癥狀恢復(fù)正常，定向基本健全，回答問題基本正確，反應(yīng)一般，生活自理。有效:主要癥狀有所減輕或部分消失，生活基本自理，回答問題基本正確，但反應(yīng)仍遲鈍，智力與人格仍有障礙。無效:主要癥狀無改變，甚至繼續(xù)發(fā)展。

5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計分析軟件處理。計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)()±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗;等級資料組間比較采用Ridit分析。以P＜0.05為差別有統(tǒng)計學(xué)意義。

6 結(jié)果

6.1 兩組療效對比

見表1。兩組對比，經(jīng) Ridit分析，u=2.84，P ＜0.01，差別有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組療效對比

6.2 兩組治療前后ERPs、MoCA及ADL對比

見表2。

表2 兩組治療前后ERPs、MoCA及ADL量表評分對比 ±s

表2 兩組治療前后ERPs、MoCA及ADL量表評分對比 ±s

注:PL——潛伏期;Amp——波幅;與同組治療前對比，*P ＜0.05;與對照組治療后對比，#P ＜0.05。

組 別 例數(shù) 時間 N2－PL/ms P3－PL/ms P3 Amp/μv MoCA/分 ADL/分治療組 57 治療前 347.24±23.98 338.89±25.85 4.03±1.28 21.92±2.15 26.74 ±1.70治療后 253.76 ±39.12*# 310.25 ±26.73*# 5.85 ±1.36*# 25.39 ±1.65*# 21.29 ±2.49*對照組 50 治療前 315.76±38.22 343.25±24.73 4.10±1.19 22.32±1.95 26.29 ±3.59治療后 270.76 ±38.12 320.25 ±27.73 5.13 ±1.75 22.78 ±1.75 24.29 ±2.37

7 討論

1993年國外學(xué)者首次提出了血管性認(rèn)知功能障礙這一新概念，重新界定了與血管因素相關(guān)的認(rèn)知損害范疇。其認(rèn)知障礙包含從輕度的認(rèn)知域損害到嚴(yán)重癡呆認(rèn)知功能損害的各個階段，不僅包括傳統(tǒng)意義上的VaD，亦包括未達(dá)到癡呆但已有認(rèn)知障礙的人群，可單獨發(fā)生或與AD合并出現(xiàn)［3］。臨床主要表現(xiàn)為記憶力保留而注意力和執(zhí)行功能障礙，并可伴有行動和信息處理遲緩，還可出現(xiàn)抑郁、情緒不穩(wěn)、情感淡漠等。腦內(nèi)的乙酰膽堿作為一種神經(jīng)遞質(zhì)是迄今為止發(fā)現(xiàn)的與學(xué)習(xí)、記憶關(guān)系最為密切的一種神經(jīng)遞質(zhì)，其腦內(nèi)含量的降低將引起明顯的智能障礙［4］。ERPs反映認(rèn)知過程中大腦的神經(jīng)電生理改變。目前研究最多、臨床應(yīng)用最廣泛的是P300電位［5］。P300潛伏期延長可作為臨床預(yù)測早期認(rèn)知減退的依據(jù)［6］。MoCA量表是一種對MCI進(jìn)行快速篩查的評定工具，評定了許多不同的認(rèn)知領(lǐng)域，包括:注意與集中、執(zhí)行功能、記憶、語言、視結(jié)構(gòu)技能、抽象思維、計算和定向力。本量表總分30分，正常值為≥26分，適用于小學(xué)文化程度以上人群。如果受試者受教育年限≤12 a，在測試結(jié)果上加1分，校正受教育程度的偏倚，得分越高認(rèn)知功能越好。ADL共有20項，總分越高代表日常生活能力損害越重。評定的結(jié)果總分≤26分為完全正常，＞26分提示有不同程度的功能下降。

藥理學(xué)研究表明，天智顆粒治療血管性認(rèn)知損害的機(jī)制可能通過以下3個方面:①抑制腦內(nèi)興奮性氨基酸神經(jīng)毒性作用。②提高腦內(nèi)膽堿能神經(jīng)的功能。③增強(qiáng)抗過氧化酶活性程度。多奈哌齊是第2代特異的可逆性中樞膽堿酯酶抑制劑，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)膽堿酯酶有選擇性作用，可有效地提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)，特別是大腦皮質(zhì)和基底節(jié)神經(jīng)突中乙酰膽堿的濃度，同時還能保護(hù)海馬神經(jīng)元［7］。

本研究顯示:治療后治療組的認(rèn)知功能較對照組明顯改善;治療組在治療后與其治療前、對照組治療后ERPs(N2－潛伏期、P3－潛伏期、P3波幅、Mo-CA及ADL的差別具有統(tǒng)計學(xué)意義。說明患者的認(rèn)知功能及生活行為能力方面有改善。本研究表明:天智顆粒聯(lián)合西藥治療血管性認(rèn)識功能障礙，可顯著改善患者的日常行為能力，提高生存質(zhì)量，值得臨床廣泛推廣。

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