馬 振，朱云利

(廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東廣州510800)

尿毒癥是慢性腎臟病的終末階段，維持性血液透析 (maintenance hemodialysis，MHD)延續(xù)了尿毒癥患者的生命。殘余腎功能(residual renal function，RRF)是評價慢性腎臟病患者的一個重要參數(shù)，與患者的生活質(zhì)量、生存率有著密切的關(guān)系。氨基末端B型腦鈉肽前體(NT-proBNP)可用于評價心臟功能［1－2］，與患者容量狀態(tài)相關(guān)。2011年4月—2012年12月，筆者通過探討脾腎陽虛型非糖尿病性維持性血液透析患者與RRF、NT-proBNP的相關(guān)性，為脾腎陽虛型血液透析的中醫(yī)辨證分型客觀指標(biāo)，提供參考依據(jù)。

1 一般資料

選擇本院住院和門診接受維持性血液透析的具有完整資料的非糖尿病腎病患者60例，采用中醫(yī)辨證法分為脾腎陽虛組和非脾腎陽虛組各30例。脾腎陽虛組男16例，女14例;年齡18～76歲，平均(55.2 ±3.8)歲;病程1 ～16 a，平均(6.3 ±2.3)a;慢性腎炎10例，高血壓腎病8例，梗阻性腎病6例，多囊腎3例，狼瘡性腎炎2例，尿酸性腎病1例。非脾腎陽虛組男18例，女12例;年齡16～80歲，平均(53.8 ±2.4)歲;病程1 ～15 a，平均(5.9 ±2.7)a;慢性腎炎11例，高血壓腎病8例，梗阻性腎病7例，多囊腎2例，狼瘡性腎炎1例，尿酸性腎病1例。兩組均無合并惡性腫瘤與急慢性感染，無肝硬化等嚴(yán)重病變，未使用糖皮質(zhì)激素及降脂藥。所有患者均使用聚砜膜透析器，透析液流量500 mL/min，血流200～250 mL/min，碳酸氫鹽透析液，低分子肝素抗凝，每周2～3次透析治療，每次4 h。兩組患者一般資料對比，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《腎臟病學(xué)》［3］慢性腎衰竭(尿毒癥期)診斷標(biāo)準(zhǔn)和《實(shí)用透析手冊》［4］中維持性血液透析治療指征。

2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［5］中中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)分為脾腎陽虛型和非脾腎陽虛型，每位患者的辨證均經(jīng)2名主治醫(yī)師級別以上的醫(yī)生確認(rèn)。

3 試驗(yàn)指標(biāo)與方法

3.1 Scr測定

采取入組患者血液透析后和下一次透析前靜脈血，采用美國強(qiáng)生提供的全自動生化分析儀測定Scr值。

3.2 NT-proBNP 測定

采用由德國Roche Diagnostics GmbH公司提供的電化學(xué)發(fā)光全自動免疫分析儀測定，試劑盒由德國羅氏診斷有限公司提供，操作嚴(yán)格按說明書進(jìn)行。

3.3 估算 RRF

將各證型血液透析患者透析后和下一次透析前的Scr濃度平均值代入 MDRD［4］公式中，獲得估計(jì)腎小球?yàn)V過率(eGFR)(按我國eGFR協(xié)作組于2006年發(fā)表的適合我國人群的GFR估測公式):eGFR［mL/(min·1.73m2)］=175 × (Scr，mg/dL)－1.234×(年齡)－0.179×性別(男性 =1，女性 =0.79)。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件處理。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)()±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料組間比較采用 χ2檢驗(yàn)。以 P＜0.05為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 結(jié)果

見表1。

表1 兩組Scr、eGFR和NT-proBNP對比 ±s

表1 兩組Scr、eGFR和NT-proBNP對比 ±s

注:與非脾腎陽虛組對比，＊＊ P＜0.01。

組 別 例數(shù) Scr/(μmol·L－1) eGFR NT-proBNP/(pmol·L－1)脾腎陽虛組 30 1086.76±253.23＊＊ 1.89±0.52＊＊ 4 836.8±1763.3＊＊非脾腎陽虛組30 656.45 ±118.16 8.12 ±1.69 638.67 ±264.15

6 討論

慢性腎功能衰竭時，由于絕大多數(shù)腎實(shí)質(zhì)被破壞，腎小球?yàn)V過功能下降，體內(nèi)代謝廢物潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，以致機(jī)體內(nèi)環(huán)境失去穩(wěn)定。臨床上常用 Scr來判定腎功能，但Scr容易受到很多因素的影響而產(chǎn)生較大的波動。MDRD公式法是一種簡便、快速、可靠的估算eGFR的方法。RRF是指腎實(shí)質(zhì)受損后尚健存腎組織的濾過功能和內(nèi)分泌功能，RRF在減少并發(fā)癥、決定患者預(yù)后方面起較大作用。

尿毒癥患者調(diào)節(jié)水平衡能力下降，排尿減少甚至無尿而出現(xiàn)容量負(fù)荷增加，進(jìn)而使心室容積增大，使BNP增加，導(dǎo)致血漿BNP水平異常。BNP與NT-proBNP均為腦鈉肽前體(pro-BNP)的裂解產(chǎn)物，兩者等摩爾釋放，但NT-proBNP的分子質(zhì)量較大，主要通過腎臟排泄，因而腎功能對循環(huán)中NT-pro BNP水平產(chǎn)生影響［5－6］。Vickery［7］等研究了 NT-proBNP在慢性腎臟病各期患者中的變化及其與心臟結(jié)構(gòu)、功能的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)慢性腎臟病患者血漿NT-proBNP水平隨著腎功能的減退逐漸增高，合并左心室增大或左心功能不全者，其血漿NT-proBNP水平和左心室肥厚、心功能不全程度呈正相關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，與非脾腎陽虛組比較，脾腎陽虛型的eGFR明顯下降，NT-proBNP明顯上升(P＜0.01)。臨床上脾腎陽虛型多屬中醫(yī)證型中的危重證型，進(jìn)入到脾腎陽虛階段，陽氣虛衰，氣化不及，升清降濁功能受損，以致三焦決瀆無權(quán)，水液濕濁積聚于體內(nèi)，反過來又阻礙正氣之升降，形成虛實(shí)夾雜之證。本研究提示非糖尿病性CHD脾腎陽虛證型患者殘余腎功能下降或消失，體內(nèi)液體和代謝廢物儲留，心臟負(fù)荷過重，NT-proBNP出現(xiàn)高值。此證型患者病情比較重，臨床危險(xiǎn)度級別較高，需引起患者和醫(yī)生的注意。相關(guān)性分析進(jìn)一步提示，eGFR與pro－BNP之間呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)。二者從不同方面反映了患者的機(jī)體狀況，也反映了不同證型的輕重程度，提示這兩種指標(biāo)對非糖尿病性CHD脾腎陽虛證的辨證分型有指導(dǎo)意義。

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