方躍平，宋曉玲，李 莎，青香蓮，滕小雁

新型隱球菌腦膜炎是艾滋病常見的機(jī)會(huì)性感染之一，也是艾滋病常見死亡原因。新型隱球菌是一種條件致病性真菌，一般在宿主免疫功能低下時(shí)才會(huì)致病，主要侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)和肺，亦可侵犯骨髓、皮膚、黏膜和其他內(nèi)臟，以新型隱球菌腦膜炎（cryptococcal meningitis，CM）最為多見，也最為嚴(yán)重［1］。近年來，隨著艾滋病病人的增加，艾滋病合并新型隱球菌腦膜炎的發(fā)病率亦有上升趨勢，尤其是在東南亞、南部和東部非洲［2，3］。我院為三級乙等傳染病?？漆t(yī)院，收治艾滋病合并新型隱球菌性腦膜炎病人逐年增多。新型隱球菌性腦膜炎病人需要長期靜脈輸入高濃度刺激性的藥物完成病原治療，療程大約3個(gè)月。為了能使藥物更好地發(fā)揮作用防止或減少不良反應(yīng)的發(fā)生［4］，為保證病人順利完成治療，減輕病人的痛苦，減少職業(yè)暴露發(fā)生，

我們采用三向瓣膜式外周中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central venous catheters，PICC）為病人實(shí)施靜脈輸液，取得良好的效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2011年1月—2012年12月在我科住院治療的艾滋病合并新型隱球菌性腦膜炎病人94例作為觀察對象，其中男52例，女42例；平均年齡46.2歲；主要臨床癥狀為頭痛、乏力、食欲缺乏。所有研究對象均知情同意參加本次研究。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)廣西壯族自治區(qū)疾控中心進(jìn)行ELISA檢測HIV－1抗體陽性并通過實(shí)驗(yàn)室免疫印跡試驗(yàn)（WB）法確診艾滋病。病人腦脊液真菌培養(yǎng)均有隱球菌生長，腦脊液墨汁染色找到隱球菌確診新型隱球菌性腦膜炎。病人凝血功能檢查均正常。

1.3 研究方法 采用簡單隨機(jī)方法將病人分為觀察組（46例）和對照組（48例）。觀察組男28例，女18例，年齡20歲～64歲；對照組男24例，女14例，年齡18歲～65歲。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組均需長期輸入兩性霉素B、20%甘露醇、高濃度鉀、復(fù)方氨基酸、脂肪乳等液體，上述液體均有刺激性，輸注過程中需要防止外滲，保證安全用藥。觀察組采用美國巴德公司三向瓣膜式PICC靜脈置管，按照規(guī)范操作方法置管［5］，對照組采用國內(nèi)駝人醫(yī)療集團(tuán)中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheter，CVC），按照規(guī)范方法置管［6］。觀察兩組病人輸液局部滲血、滲液、腫脹、管腔堵塞、靜脈炎、細(xì)菌培養(yǎng)陽性、導(dǎo)管意外脫出等并發(fā)癥、意外不良事件以及職業(yè)暴露的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel電子表格錄入數(shù)據(jù)。采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用χ2檢驗(yàn)等，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 留置時(shí)間比較 觀察組留置時(shí)間為（65.46±14.37）d，對照組留置時(shí)間為（11.94±3.69）d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.000）。

2.2 兩組并發(fā)癥及意外不良事件發(fā)生比較（見表1）

表1 兩組病人并發(fā)癥及意外不良事件發(fā)生情況比較 例（%）

3 討論

PICC是由外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管，它是經(jīng)外周靜脈穿刺插管，其導(dǎo)管的尖端定位于上腔靜脈，因其留置時(shí)間長，保護(hù)病人血管，減輕病人痛苦等優(yōu)點(diǎn)已經(jīng)廣泛應(yīng)用，為病人提供了一條無痛性輸液通路［7］。本結(jié)果表明，PICC的平均留置時(shí)間明顯長于CVC的平均留置時(shí)間。目前，留置時(shí)間根據(jù)導(dǎo)管有無感染或者意外脫出判定是否留管。CVC留置導(dǎo)管12cm～15cm，并縫合固定，縫合處一般9d或1 0d會(huì)脫落；而PICC留置導(dǎo)管長度長［5］，不需縫合固定，不易脫出，感染機(jī)會(huì)少，因此在減輕病人的痛苦，提高病人的舒適度和滿意率方面起到積極作用。本結(jié)果表明，兩組的局部滲血和滲液、管腔堵塞及意外脫出發(fā)生率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，CVC的局部滲血、滲液、管腔堵塞、靜脈炎及意外脫出的發(fā)生率高于PICC。選擇股靜脈及頸內(nèi)靜脈盲穿進(jìn)行CVC置管，成功率低，容易誤傷動(dòng)脈及形成竇道，滲血、滲液發(fā)生機(jī)會(huì)明顯增高；而PICC置管操作是外周可見的頭靜脈及正中靜脈血管，穿刺危險(xiǎn)小、創(chuàng)傷小、成功率高，滲血、滲液發(fā)生機(jī)會(huì)明顯降低，最大限度地減少了病人的血管損傷和刺激。

靜脈導(dǎo)管感染病原菌對抵抗力低下的艾滋病合并新型隱球菌性腦膜炎病人而言，可加重病人痛苦。穿刺部位的細(xì)菌是造成留置導(dǎo)管感染的主要感染源［8］。人體不同解剖部位的細(xì)菌密度和種類各不相同，針對中央靜脈導(dǎo)管的穿刺部位而言，頸部的細(xì)菌菌落數(shù)明顯高于鎖骨下部位及腹股溝部，而在外周，上肢上端的菌落數(shù)明顯少于手背部。頸內(nèi)靜脈的穿刺部位靠近呼吸道，易受到呼吸道細(xì)菌的污染。頸部由于生理結(jié)構(gòu)，敷料很難妥帖的固定留置導(dǎo)管，覆蓋穿刺部位。病人頭部的轉(zhuǎn)動(dòng)，體位不配合，使局部的護(hù)理工作難度更大。通過細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果表明細(xì)菌培養(yǎng)陽性率，對照組顯著高于觀察組（P＜0.01），因此使用PICC可降低靜脈導(dǎo)管留置感染機(jī)會(huì)。

HIV職業(yè)暴露嚴(yán)重?fù)p害著醫(yī)務(wù)人員的身心健康［9］。護(hù)士是最多經(jīng)皮膚和黏膜接觸病人血液、體液的人群，也是發(fā)生醫(yī)療銳器傷感染經(jīng)血液傳播疾病的高危人群［10］。兩組職業(yè)暴露發(fā)生率，觀察組明顯低于對照組。由于PICC保留時(shí)間長，觀察組病人只進(jìn)行一次穿刺就能完成整個(gè)療程，每周只需換藥1次，極大地減少了頻繁操作、接觸病人血液、體液的機(jī)會(huì)，是降低醫(yī)務(wù)人員HIV職業(yè)暴露的行之有效的管理措施。綜上所述，三向瓣P(guān)ICC安全可靠，與CVC比較可顯著減少艾滋病并新型隱球菌性腦膜炎病人靜脈導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，提高病人生活質(zhì)量，降低醫(yī)務(wù)人員HIV職業(yè)暴露，應(yīng)在臨床護(hù)理上推廣應(yīng)用。

［1］楊紹基.傳染病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：211－218.

［2］Holmes CB，Losina E，Walensky RP，et al.Review of human immunodeficiency virus type 1－related opportunistic infections in Sub－Saharan Africa［J］.Clin Infect Dis，2003，36（5）：652－662.

［3］Chariyalertsak S，Sirisanthana T，Saengwonloey O，et al.Clinical presentation and risk behaviors of patients with acquired immunodeficiency syndrome in Thailand，1994－1998：Regional variation and temporal trends［J］.Clin Infect Dis，2001，32（6）：955－962.

［4］湯光.現(xiàn)代藥物學(xué)［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，1998：112.

［5］鐘華蓀.靜脈輸液治療護(hù)理學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：166－170.

［6］熊巨光.實(shí)用血管穿刺技術(shù)大全［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：61－80.

［7］Tilton D.How to fine－tune your PICC care［J］.RN，2006，69（9）：30－35.

［8］胡潔.靜脈導(dǎo)管留置時(shí)易忽視的感染危險(xiǎn)因素分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2004，14（7）：773－774.

［9］劉君.醫(yī)務(wù)人員艾滋病職業(yè)暴露危險(xiǎn)因素評估與防護(hù)現(xiàn)況調(diào)查［J］.中國醫(yī)院管理，2010，30（2）：25－27.

［10］Puro V，Calri GD，Petrosilo N，et al.Risk of exposure to bloodbomeinfection for Italian health care workers，by job category and workarea［J］.Infect Control Hos P Epidemic，2001，22（4）：206－210.