王惠珍，李 娟，謝紅珍，張建林，梅桂萍

我國終末期腎臟?。‥SRF）以每年5%～10%的速度在增長［1］，病人需要終身治療，給其造成嚴重的經(jīng)濟負擔和心理負擔。而腹膜透析作為腎臟替代治療的主要方法之一，具有價格低廉、節(jié)省資源、操作簡便和可居家自行透析等優(yōu)點，是治療終末期腎病的有效方式［2］。據(jù)統(tǒng)計，香港地區(qū)79% 的透析病人選擇腹膜透析［3］，汪濤等［2］調(diào)查也顯示，在我國大部分地區(qū)，隨著透析技術的改進，越來越多的病人選擇腹膜透析。但目前對于腹膜透析病人來說，還缺乏腹膜透析操作和管理的規(guī)范及完整的護理模式［3］。很多病人因不能得到規(guī)范的護理及治療，缺乏自我護理知識及專業(yè)人員的連續(xù)性護理，健康需求難以得到及時滿足而導致出現(xiàn)多種并發(fā)癥，不得不再次入院，增加了病人和社會的醫(yī)療負擔［4］。由此，國內(nèi)外護理學者近年來開展了多種對腹膜透析病人出院后的護理模式探討。出院后延續(xù)性護理（postdischagrge transitional care）［5］是將醫(yī)院護理服務延伸 至病人家庭的一種護理服務模式，主要內(nèi)容是有效應對病人返家后面臨的健康問題，以此幫助病人安全地從醫(yī)院轉(zhuǎn)移至家庭。目前，延續(xù)性護理在我國護理基礎研究和臨床循證實踐中尚處于起步階段。本研究以延續(xù)性護理為理論指導，創(chuàng)建腹膜透析病人出院后隨訪式延續(xù)性護理方案，選取門診再就診率和再住院率兩個觀察指標，從病人出院后衛(wèi)生服務利用狀況角度探討出院后隨訪式延續(xù)性護理模式對腹膜透析病人生活質(zhì)量的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2011年3月—2012年5月腹膜透析住院病人。納入標準：規(guī)律性持續(xù)性不臥床腹膜透析病人；病人置腹膜透析管時間至少3個月；無血液透析史；經(jīng)研究者說明調(diào)查意圖后，本人愿意參與調(diào)查；病人具有一定的理解力，能以語言或文字與研究者溝通。排除標準：既往或目前患有精神障礙、認知障礙、癡呆疾病而無能力閱讀填寫者；目前合并嚴重感染，心、肺等重要臟器嚴重損傷者；研究期間死亡、自愿退出研究的病例。初納入病人186例，研究中拒絕參與16例，改成血液透析病人10例，采用電腦隨機數(shù)字法分配至研究組和對照組，研究組實施延續(xù)性護理方案，對照組實施常規(guī)出院護理。兩組共失訪11例，退出研究者14例。最后參與研究數(shù)135例，其中對照組66例，研究組69例。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 包括性別、年齡、受教育程度、職業(yè)、居住狀況、家庭收入、婚姻狀況、醫(yī)療費用來源、原發(fā)病、并發(fā)癥、累計透析時間等方面。

1.2.2 腹膜透析病人出院后延續(xù)性護理方案 主要參照黃金月教授課題組建立的護理模式［6］進行為期3個月的護理干預。所有參與護士均經(jīng)專門培訓后對研究組病人進行3階段延續(xù)性護理干預。

1.2.2.1 出院前的健康教育和護理評估（T0） 對照組常規(guī)辦理出院手續(xù)，發(fā)放《腹膜透析健康教育手冊》。研究組在出院前1d由實施護理干預的專職護士與病人和（或）家屬進行一對一的會談，登記病人及直系親屬的聯(lián)絡方式，并告知進行護理干預的專職護士及責任醫(yī)生的多種聯(lián)系途徑；根據(jù)病人個體情況，共同制定健康目標；健康教育和評估內(nèi)容主要參考奧馬哈系統(tǒng)對病人生理、社會、認識、情感行為［7］和 KDQOL－SFTM 1.3量表內(nèi)容進行評估；發(fā)放《腹膜透析健康教育手冊》。

1.2.2.2 出院后護理隨訪 對照組出院后常規(guī)護理。研究組由專職護士協(xié)同責任醫(yī)生進行連續(xù)6個月的電話隨訪和護理干預。第1次電話干預在出院后的72h內(nèi)，時間一般為20min～30min，主要內(nèi)容為評估病人的健康狀態(tài)并給予從醫(yī)院轉(zhuǎn)回家里的相關指導；告知病人如果有任何需要可以在任何時間撥打24h熱線電話或通過途徑網(wǎng)絡咨詢，會有專人進行指導。接下來的電話隨訪時間根據(jù)病人的需要而干預，主要是護理人員檢查和加強病人為達到健康目標的相關行為活動以及確定是否存在現(xiàn)在的或潛在的和健康相關的問題。電話干預指導內(nèi)容和時間的選擇主要參考Brooten等［8－10］的研究進行。

1.2.3 護理效果評估 分別于出院后1周（T1），出院后6周（T2），出院后12周（T3）3個不同時間段，通過醫(yī)院門診、電話直接詢問病人和住院病歷查詢方法對病人衛(wèi)生服務利用情況主要是門診復診率和再住院率進行統(tǒng)計。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 所有的數(shù)據(jù)均用SPSS 17.0軟件包處理。采用卡方檢驗和t檢驗進行統(tǒng)計分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 對照組中男37例，女29例；年齡25歲～74歲（55.2歲±11.9歲）；原發(fā)病中高血壓11例，慢性腎小球腎炎3例，糖尿病12例，不知道32例，紅斑狼瘡1例，其他原因5例；18例無并發(fā)癥，有并發(fā)癥48例；累計透析時間3.5年±2.2年。研究組男42例，女27例；年齡22歲～76歲（57.4歲±12.8歲）；中原發(fā)病中高血壓9例，慢性腎小球腎炎3例，糖尿病16例，不知道39例，紅斑狼瘡2例，其他原因8例；17例無并發(fā)癥，52例有并發(fā)癥；累計透析時間3.2年±2.4年。經(jīng)統(tǒng)計學分析，兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。其他情況見表1。

表1 兩組病人一般資料比較 例（%）

2.2 出院后病人的再就診率和再住院率（見表2）

表2 兩組病人出院后再就診和再住院情況比較 例（%）

3 討論

腹膜透析是當代終末期腎臟病主要的替代療法之一，對提高病人的生存率和生存質(zhì)量具有重要意義。延續(xù)性護理是美英等國家在上世紀末針對需要反復住院、對護理有較高需求的慢性病病人，為降低病人的再入院率而提出的一種新型護理模式。在國外和我國香港地區(qū)，由護士主導的慢性腎臟病的延續(xù)性護理模式已取得一定成效［6，11，12］。而我國大陸地區(qū)近幾年才見有關于延續(xù)性護理的研究報道，且主要應用于慢性阻塞性肺疾病、冠心病和腦卒中等疾病中。本研究首先根據(jù)文獻報道4C護理模式［13］提出了護理干預活動。①全面性：在病人出院前護理人員參照奧馬哈系統(tǒng)進行全面的評估，并預見病人的護理需求，以制定隨訪計劃。②協(xié)調(diào)性：運用健康知識咨詢、護理醫(yī)療轉(zhuǎn)介等不同性質(zhì)的健康服務來滿足病人的健康需求。③延續(xù)性：由于電話隨訪已經(jīng)證實能加強病人的自我管理行為能力，并為病人提供由住院到出院后的規(guī)律的、持續(xù)的護理跟蹤服務；因此選用出院后的全程電話隨訪保證護理的延續(xù)性。④合作性：除提供護理服務的人員發(fā)起溝通處允許病人主動溝通，健康照顧者和被照顧者相互間主動建立協(xié)作、合作的關系。

衛(wèi)生服務利用是反映居民衛(wèi)生需求者實際利用衛(wèi)生服務的數(shù)量的客觀指標，主要包括門診、住院和預防服務利用等方面的指標評價，本研究主要選取門診再就診率和再住院率來反映病人的衛(wèi)生服務狀況，進一步證明延續(xù)性護理對改善病人生活質(zhì)量的效果。通過醫(yī)院門診、電話直接詢問病人和住院病歷查詢方法對病人門診復診率和再住院率進行了統(tǒng)計，結(jié)果表明，延續(xù)性護理組門診復診率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。雖然本研究中顯示延續(xù)性護理研究組和對照組間再住院率差異無統(tǒng)計學意義，但各時段結(jié)果均表明延續(xù)性護理研究組再住院率低于同時段對照組。以上結(jié)果提示延續(xù)性護理可能通過促進病人心理健康，增進護患關系，提高病人滿意度，改善了病人生活質(zhì)量。

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