劉春光

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，很多手術(shù)的適應(yīng)證逐漸放寬，可作為手術(shù)對(duì)象的高齡老年人數(shù)量越來越多，特別是患有心功能不全的患者，需要進(jìn)行手術(shù)及麻醉誘導(dǎo)的患者也隨之增多，但高齡的老年人的特殊體質(zhì)，需要嚴(yán)謹(jǐn)?shù)倪M(jìn)行麻醉手術(shù)的選擇，才能平穩(wěn)的度過手術(shù)期。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析心功能不全患者施行非心臟手術(shù)麻醉80例，其中男性34例，女性46例。年齡63～88歲。手術(shù)類型為普通外科手術(shù)40例，胸外科18例，癌癥22例。

1.2 麻醉前評(píng)估

1.2.1 術(shù)前檢查 全面詢問患者的現(xiàn)病史、既往病史，進(jìn)行相關(guān)的體格檢查，核查各項(xiàng)臨床檢驗(yàn)和器官功能檢查的結(jié)果，評(píng)估患者的生命情況及非心臟手術(shù)的危險(xiǎn)因素、通過患者活動(dòng)情況，對(duì)低氧的耐受能力，來衡量患者的心功能。并實(shí)施相應(yīng)的檢查手段(ECG、超聲心動(dòng)圖等)，進(jìn)行心臟功能狀態(tài)評(píng)估。

1.2.2 心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(CRI)術(shù)前評(píng)估 Goldman等將患者術(shù)前各項(xiàng)相關(guān)危險(xiǎn)因素與手術(shù)期發(fā)生心臟合并癥及結(jié)局聯(lián)系起來，提出多因素心臟危險(xiǎn)指數(shù)9項(xiàng)內(nèi)容，累計(jì)53分。計(jì)分0～5相當(dāng)于心功能I級(jí);6～12分為II級(jí);13～15分為Ⅲ級(jí);＞26分相當(dāng)于IV級(jí)。將心功能分級(jí)與CRI聯(lián)合評(píng)估可有更大的預(yù)示價(jià)值［1］。也就是說在充分完善患者評(píng)估的前提下，作好術(shù)中監(jiān)測(cè)及手術(shù)管理。

2 麻醉要求

在手術(shù)麻醉前患者更容易發(fā)生緊張情緒，更加影響心功能的狀態(tài)，對(duì)心功能較差的患者應(yīng)該予以心理疏導(dǎo)必要時(shí)可酌情給予鎮(zhèn)靜藥。對(duì)于患者不同手術(shù)的麻醉部位的選擇非常重要，只有適合的麻醉方式才能安全無風(fēng)險(xiǎn)的完成手術(shù)并保障患者的生命安全。甲狀腺手術(shù)可選用頸叢神經(jīng)阻滯，上肢手術(shù)可選用臂叢神經(jīng)阻滯，腹部及下腹部以下部位手術(shù)，宜選用硬膜外阻滯，術(shù)前肺功能較差的患者，宜選用椎管內(nèi)麻醉，開胸手術(shù)及上腹部手術(shù)創(chuàng)傷大，宜選用全麻復(fù)合硬膜外麻醉［2］。術(shù)中要密切觀察患者的生命體征，確保手術(shù)順利。

3 結(jié)果

麻醉風(fēng)險(xiǎn)雖與手術(shù)有關(guān)，但更與心臟病變性質(zhì)和程度有關(guān)。按心臟危險(xiǎn)指數(shù)的分級(jí)情況分析麻醉選擇及評(píng)價(jià)不良反應(yīng)情況、術(shù)后心功能穩(wěn)定情況。見表1。在心臟危險(xiǎn)指數(shù)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，實(shí)施按手術(shù)部位進(jìn)行麻醉方式的選擇，在Ⅲ～Ⅳ級(jí)危險(xiǎn)指數(shù)較高的情況下按照麻醉的要求選擇適合的麻醉方式，所有級(jí)別患者的麻醉不良反應(yīng)均控制在較低的發(fā)生率，且術(shù)后心功能大部分能夠處于穩(wěn)定狀態(tài)。

表1 80例患者麻醉選擇及不良反應(yīng)發(fā)生情況

4 討論

由于機(jī)體老化、心血管的代償功能下降，機(jī)體對(duì)藥物的應(yīng)激反應(yīng)較強(qiáng)，特別是具有心功能不全患者，對(duì)麻醉藥物的耐受性較差，再有心功能的不穩(wěn)定，手術(shù)麻醉安全系數(shù)較難以保障，因此要認(rèn)真做好麻醉方式的選擇。對(duì)于此類患者的麻醉選擇的原則是安全、有效、穩(wěn)定，且術(shù)中不引起心功能的極大紊亂以及術(shù)后能夠很快的恢復(fù)心功能狀態(tài)。因此，在心功能不全患者非心臟手術(shù)時(shí)，術(shù)前首要考慮的問題就是心功能不全的危險(xiǎn)程度和外科手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。在麻醉方式選擇上主要是考慮麻醉后的不良反應(yīng)。

麻醉的刺激易導(dǎo)致患者呼吸、循環(huán)、內(nèi)分泌等系統(tǒng)生理功能的改變，加強(qiáng)麻醉術(shù)后環(huán)節(jié)管理可促進(jìn)患者的康復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)測(cè)，患者回病房后繼續(xù)給予無創(chuàng)心電、心率、血壓、脈搏血氧飽和度(SaO2)監(jiān)測(cè)，有條件的還可作呼氣末二氧化碳(ETCO2)監(jiān)測(cè)。

因此，臨床上對(duì)于心功能不全患者非心臟手術(shù)時(shí)，術(shù)前綜合評(píng)估特別是心臟評(píng)估有著積極重要的意義。確定是高危患者時(shí)，可以擇期手術(shù)或者延遲手術(shù)時(shí)間，可以適當(dāng)進(jìn)行術(shù)前治療以改善患者的心臟狀況，以更好的應(yīng)戰(zhàn)手術(shù)的創(chuàng)傷及麻醉的不良反應(yīng)。因此，對(duì)此類患者一定要行麻醉前心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，選取合適的麻醉方案做為一種可行性的評(píng)價(jià)方法。

［1］ 陳菲，張毅．心功能不全患者腎移植手術(shù)的麻醉管理．河北醫(yī)藥，2006(6):6.

［2］ 張向東，李和珍．老年人麻醉75例分析．中國(guó)局解手術(shù)學(xué)雜志，2001，10(3):243-244.