甄嚴(yán)杰 何翠竹 (河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)一科，河北 石家莊 050000)

急性心肌梗死(AMI)病死率高達(dá)30%，尤其是老年患者，冠狀動脈血管狹窄程度重，并發(fā)癥多，恢復(fù)期相對較長，稍有不慎極易再發(fā)心?；蛘T發(fā)心律失常、心絞痛、心源性休克等并發(fā)癥而猝死〔1〕。因此，在恢復(fù)期采取有效措施預(yù)防AMI復(fù)發(fā)及并發(fā)癥是降低病死率的關(guān)鍵。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年1月至2012年6月我院收治的老年AMI患者90例，符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會制定的AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕，并經(jīng)心肌酶學(xué)和心電圖檢查確診;按照美國紐約心臟協(xié)會(NYHA)心功能分級為Ⅰ～Ⅱ級;無心律失常、心力衰竭、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥及嚴(yán)重精神障礙;患者意識清楚，知情同意。隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組45例。觀察組男28例，女17例;年齡65～84〔平均(70.4±4.2)〕歲;梗死部位:前壁9例，下壁18例，后壁18例;心功能分級:Ⅰ級35例，Ⅱ級10例。對照組男29例，女16例;年齡65～87〔平均(70.4±4.2)〕歲;梗死部位:前壁10例，下壁20例，后壁15例;心功能分級:Ⅰ級33例，Ⅱ級12例。兩組患者性別、年齡、梗死部位、心功能分級比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者入院后均接受常規(guī)藥物治療，按傳統(tǒng)的康復(fù)模式進(jìn)行指導(dǎo)，全部日常生活由護(hù)士照料，7 d內(nèi)絕對臥床休息，第2周開始協(xié)助床上坐起做肢體運(yùn)動，2 w后逐步離床，在室內(nèi)或走廊慢步走動，以后逐漸增加活動量。對照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施康復(fù)指導(dǎo)。

1.2.1 心理指導(dǎo) AMI有劇烈而持久的胸骨后疼痛，加之長期強(qiáng)制臥床，極易使患者產(chǎn)生焦慮、恐懼等情緒〔3〕，使血壓升高、心率加快，加重心臟負(fù)擔(dān)。主動、耐心向患者及其家屬介紹病房環(huán)境，溝通交流時態(tài)度溫和，使患者盡快適應(yīng)陌生環(huán)境，同時講解疾病的相關(guān)知識，糾正其錯誤認(rèn)識，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心;指導(dǎo)患者通過深呼吸、看電視、聽音樂等方法，緩解心理壓力。積極爭取患者家庭尤其是其配偶的支持、配合，勸導(dǎo)家屬多陪伴患者，提供情感支持，讓患者感受家人的關(guān)愛，親情的溫暖，保持健康的心理狀態(tài)。

1.2.2 生活指導(dǎo) 保持溫馨、安靜、舒適的修養(yǎng)環(huán)境，控制室溫22℃ ～25℃，濕度55% ～60%，通風(fēng)良好，空氣新鮮，嚴(yán)加控制探視人員和時間，確?；颊叩玫匠浞中菹?。老年AMI患者體質(zhì)虛弱，普遍存在營養(yǎng)不良，給予個體化飲食指導(dǎo)，宜食用低脂、高熱量、高纖維素且清淡易消化的食物，禁食生冷、辛辣和煎炸等刺激性食物，以免引起便秘。限制食鹽攝入量，以免引起水鈉潴留而加重心臟負(fù)擔(dān)。囑患者要注意增減衣服，預(yù)防感冒及感染，勿用力排便以免引起疾病再次復(fù)發(fā)。

1.2.3 活動指導(dǎo) 根據(jù)患者的年齡、性別、工作環(huán)境及身體狀況等選擇上下樓、步行、保健體操、太極拳、氣功等運(yùn)動方法，制定個體化活動方案，并進(jìn)行詳細(xì)講解，必要時做形體示范，使患者完全掌握，消除顧慮，積極進(jìn)行康復(fù)活動。科學(xué)安排活動時間，循序漸進(jìn)，以不引起不適感為宜，不能盲目增加活動量，以免心臟負(fù)擔(dān)過重而加重病情〔4〕。囑患者如活動中出現(xiàn)心率加快、呼吸困難等癥狀時，應(yīng)立即停止活動，及時報告醫(yī)生處理。

1.2.4 用藥指導(dǎo) AMI用藥復(fù)雜，囑患者遵守用藥原則，按時、按量服藥，強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)行為的重要性，并讓患者認(rèn)識各種藥物的藥理作用、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)。老年人臟器代謝調(diào)節(jié)能力差，要嚴(yán)格控制輸液的速度，特別是靜滴硝酸甘油時，以免過快增加心臟負(fù)荷，誘發(fā)急性左心衰竭，對老年患者尤應(yīng)注意〔5〕。另外，指導(dǎo)患者隨身攜帶硝酸甘油片以備急用。

1.2.5 健康指導(dǎo) 建立患者個人隨訪卡，定期隨訪，監(jiān)督復(fù)診，了解疾病康復(fù)情況，防止復(fù)發(fā)。教給患者再發(fā)心梗的先兆癥狀及緊急處理方法。老年AMI患者癥狀不典型，指導(dǎo)患者及其家屬只要有呼吸困難、心率加快、胸悶等癥狀，均應(yīng)及時就醫(yī)，以免延誤治療。囑患者堅持服藥，建立正確的生活方式，控制血壓、血糖，保持平和心態(tài)，切忌情緒波動。告知患者戒煙、限酒，煙酒能使血壓升高，心率加快，加重心臟負(fù)擔(dān)，引起各種并發(fā)癥甚至猝死。老年患者煙酒齡較長，要指導(dǎo)患者持之以恒、循序漸進(jìn)地戒掉。

1.3 效果評價 (1)并發(fā)癥:記錄心絞痛、再梗死發(fā)生情況。(2)生活質(zhì)量:3個月后采用生活質(zhì)量評估表(QOL)評估〔6〕，包括自理能力、軀體癥狀、心理狀態(tài)和社會關(guān)系四個部分，每項(xiàng)等級評分依次為1、2、3、4分，得分越高，生活質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料以±s形式表示，治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥比較 觀察組心絞痛(5例)和再梗死(4例)發(fā)生率均顯著少于對照組(14、12例)(P＜0.05)。

2.2 兩組QOL評分比較 觀察組自理能力、物質(zhì)功能、社會功能、心理功能及QOL總分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組QOL評分比較(± s，n=45)

表1 兩組QOL評分比較(± s，n=45)

總分觀察組23.9±0.4 14.4±0.8 13.4±0.4 12.2±0.6 63.8±1.6組別 自理能力 軀體癥狀 社會功能 心理功能 QQL對照組30.8±1.3 20.2±1.2 19.1±2.0 18.9±2.1 82.2±1.8

3 討論

由于心肌梗死瘢痕形成需要6 w左右的時間，在恢復(fù)期瘢痕形成之前，患者病情仍有可能惡化〔7〕。研究表明〔8〕，AMI的誘發(fā)因素與日常生活方式、飲食習(xí)慣息息相關(guān)，患者如果不注意，便會引起病情加重。而老年AMI患者年齡較大，生活自理能力、理解能力、自覺性等均較差，加之心理負(fù)擔(dān)較重，更易誘發(fā)并發(fā)癥使患者康復(fù)延遲，甚至病情加重〔9〕。

傳統(tǒng)的康復(fù)過程受傳統(tǒng)觀念的影響，護(hù)士只是機(jī)械的忙于完成任務(wù)，工作缺乏完整性、連續(xù)性和科學(xué)性，往往忽視患者的心理、生理、社會等方面的實(shí)際需求，康復(fù)指導(dǎo)并不全面及時，影響康復(fù)效果。健康信念模式〔10〕認(rèn)為:掌握知識是轉(zhuǎn)變行為的基礎(chǔ)，康復(fù)指導(dǎo)通過信息傳播和行為干預(yù)，幫助個人掌握保健知識，樹立健康觀念，使人們自覺采取有益于健康的生活方式，消除或減輕影響疾病的危險因素，從而預(yù)防復(fù)發(fā)，提高生活質(zhì)量。為使老年AMI患者在恢復(fù)期盡快康復(fù)，我院對其進(jìn)行全面及時的健康指導(dǎo)，包括心理指導(dǎo)、活動指導(dǎo)、生活指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、健康指導(dǎo)等，貫穿于整個康復(fù)過程，使患者能夠堅持健康的生活方式，主動避免AMI危險因素的發(fā)生，減少了AMI的復(fù)發(fā)。本研究結(jié)果顯示，康復(fù)指導(dǎo)能夠顯著減少老年AMI患者的并發(fā)癥，改善生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

1 陳錦秀，姚祚星.老年心肌梗死患者恢復(fù)期生活質(zhì)量與護(hù)理干預(yù)〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2008;28(20):6-9.

2 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會.急性心肌梗死診斷和治療指南〔J〕.中華心血管病雜志，2001;29(12):710-25.

3 劉 雯，盧惠娟，胡 雁，等.急性心肌梗死患者焦慮抑郁狀況及預(yù)測因素分析〔J〕.護(hù)理學(xué)雜志，2011;26(1):70-3.

4 王 贇.急性心肌梗死早期部分自理活動安全性探討〔J〕.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011;32(16):2726-8.

5 李艷梅.老年無痛性心肌梗死的觀察要點(diǎn)及護(hù)理〔J〕.中國民康醫(yī)學(xué)，2011;23(9):1177-8.

6 鐘 鈞，楊舜英，余雙輝.冠心病患者心理健康狀況與生活質(zhì)量的相關(guān)性研究〔J〕.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2010;7(18):123-5.

7 陳裕琴.急性心肌梗死病人恢復(fù)期猝死原因與健康指導(dǎo)〔J〕.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2011;17(6):755-6.

8 賈麗梅.心肌梗死與生活方式的改變〔J〕.國外醫(yī)學(xué)(護(hù)理學(xué)分冊)，2005;24(9):511-2.

9 朱秀真.急性心肌梗死患者的護(hù)理〔J〕.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2009;12(24):31-2.

10 吳 嫣，陳利群.健康信念模式在護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用進(jìn)展〔J〕.全

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