付建紅 郭尚云 楊曉輝 翟旭華 (鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 鄭州 450052)

壓力性尿失禁(SUI)是指正常狀態(tài)下無遺尿，而腹壓突然增加時(shí)尿液自動(dòng)流出，是盆底功能障礙性疾病的一種，隨年齡的增長發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，60歲以上女性尿失禁發(fā)病率高達(dá)66%，其中SUI約占60%〔1〕，嚴(yán)重影響女性的生活質(zhì)量及身心健康。本研究旨在探討經(jīng)陰道-閉孔尿道中段無張力懸吊術(shù)(TVT-O)治療老年女性SUI的療效、安全性及圍術(shù)期管理。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年1月至2011年12月在鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科因SUI行TVT-O手術(shù)，年齡＞60歲的53例患者的病歷資料。年齡(65.2±9.8)歲，絕經(jīng)時(shí)間(13.2±7.2)年，病程(7.46±6.22)年，體重指數(shù)(25.8±2.9)kg/m2，產(chǎn)次(2.9±1.8)次，陰道順產(chǎn)52例，剖宮產(chǎn)1例。中度SVI 18例(33.9%)，重度SVI 35例(66.1%);盆腔器官脫垂定量分期法(POP-Q)。Ⅰ期 10例(18.8%)，Ⅱ期 18例(33.9%)，Ⅲ期12例(22.6%)，Ⅳ期1例(1.8%)。合并糖尿病16例(30.1%)，高血壓 22例(41.5%)，冠心病 3例(6.67%)。

1.2 方法

1.2.1 記錄內(nèi)容 患者的年齡、絕經(jīng)時(shí)間、體重指數(shù)、出現(xiàn)尿失禁的時(shí)間、生育史、術(shù)前尿失禁癥狀嚴(yán)重程度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、合并內(nèi)科疾病及盆腔器官脫垂情況、術(shù)后排尿情況、手術(shù)前后婦女尿失禁問卷表簡(jiǎn)表(ICI-Q-SF)評(píng)分。

1.2.2 SUI診斷及分度標(biāo)準(zhǔn)〔2〕主觀上存在腹壓突然增大時(shí)不自主排尿;查體壓力試驗(yàn)及指壓試驗(yàn)陽性;尿動(dòng)力學(xué)檢查排除急迫性、充盈性尿失禁。輕度:尿失禁發(fā)生在咳嗽及打噴嚏時(shí)，至少2次/w;中度:尿失禁發(fā)生在快步行走等日?；顒?dòng)時(shí);重度:在站立位時(shí)即發(fā)生尿失禁。

1.2.3 治療情況 術(shù)前準(zhǔn)備:合并內(nèi)科疾病患者積極請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，控制血糖＜8.0 mmol/L，血壓穩(wěn)定，術(shù)前1 w陰道局部應(yīng)用雌三醇軟膏。具體手術(shù)方法同參考文獻(xiàn)〔3〕。采用美國強(qiáng)生醫(yī)療有限公司的TVT-O裝置，術(shù)中注意切開陰道全層;吊帶寧松勿緊，行盆底重建的患者盡量不切除陰道壁組織，術(shù)前0.5 h應(yīng)用抗生素，術(shù)后預(yù)防用藥不超過48 h，必要時(shí)延長，尿管視具體術(shù)式保留1～5 d，單純行TVT-O保留尿管24 h拔除，監(jiān)測(cè)血糖、血壓;術(shù)后陰道局部繼續(xù)應(yīng)用雌三醇軟膏，術(shù)后第1周1次/d，1 w后2次/w，連用3個(gè)月，之后1次/w至術(shù)后1年，0.2 g/次。出院宣教:告知盆底肌肉鍛煉方法，1年內(nèi)1次/2 w電話詢問鍛煉情況。

1.2.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 治愈:患者術(shù)后無漏尿;改善:腹壓增加時(shí)不經(jīng)常的少量漏尿，患者對(duì)結(jié)果滿意，癥狀得到改善;無效:患者仍大量漏尿，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量〔4〕。隨訪:術(shù)后0.5、1年記錄排尿情況，填報(bào)ICI-Q-SF評(píng)分表，完善電子表格。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用±s表示，比較用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 單純行TVT-O手術(shù)22例，同時(shí)子宮切除和(或)陰道壁修補(bǔ)26例，同時(shí)行子宮切除+盆底重建5例，TVTO手術(shù)平均時(shí)間(20.4±10.8)min，出血(26.7±11.1)ml，所有手術(shù)均過程順利，均無膀胱、直腸及大血管損傷。

2.2 術(shù)后情況 術(shù)后尿潴留1例，右側(cè)腹股溝處隱痛1例，對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，無1例切口感染。

2.3 術(shù)后隨訪情況 吊帶無1例侵蝕及外露，排尿情況主觀治愈47例(88.6%)，改善6例(11.4%)。ICI-Q-SF評(píng)分較術(shù)前對(duì)比差異顯著。見表1。

表1 手術(shù)前后ICI-Q-SF評(píng)分(± s，n=53)

表1 手術(shù)前后ICI-Q-SF評(píng)分(± s，n=53)

組別 總評(píng)分 頻度評(píng)分 程度評(píng)分 生活質(zhì)量評(píng)分術(shù)前12.8±2.8 3.1±0.6 3.5±1.1 6.1±1.6術(shù)后 0.9±1.84 0.2±0.2 0.4±0.6 0.3±0.7 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 討論

由于妊娠、產(chǎn)傷、絕經(jīng)后雌激素水平降低，引起慢性、進(jìn)行性神經(jīng)肌肉功能障礙，致使盆底支持組織功能受損、韌帶松弛，導(dǎo)致膀胱頸尿道過度移動(dòng)及尿道括約肌功能不全，進(jìn)而出現(xiàn)壓力性尿失禁〔5，6〕。SUI治療的關(guān)鍵在于修補(bǔ)膀胱頸及尿道的支持力量，重建尿道膀胱后角，增加尿道長度。TVT-O術(shù)式即是在此理論基礎(chǔ)上逐漸完善的。Delmas等〔7〕報(bào)道TVT-O治療250 例SUI，療效優(yōu)異。國內(nèi)陸葉〔8〕、王飚等〔9〕應(yīng)用TVT-O 治療女性SUI治愈率均在90%以上。本研究顯示治愈率88.6%，可能與本研究對(duì)象年齡偏大有關(guān)。ICI-Q-SF評(píng)分較術(shù)前差異顯著，明顯改善了患者的生活質(zhì)量。

TVT-O的穿刺路徑是由尿道外口內(nèi)的尿道陰道間隙向側(cè)方進(jìn)入坐骨直腸窩前隱窩，然后借助“翼狀擋板”，在與尿道矢狀面呈45°的方向繞過坐骨恥骨支的上段，緊貼骨面穿透閉孔。Delmas等〔7〕研究發(fā)現(xiàn)此路徑位于會(huì)陰和盆腔的分隔——肛提肌的淺面，并未進(jìn)入恥骨后隙，故不會(huì)損傷盆腔內(nèi)的膀胱、血管及神經(jīng)。本研究對(duì)象手術(shù)前后均局部應(yīng)用雌激素，術(shù)中注意體位擺放，按解剖層次切開陰道全層，盡量不切除或少切除陰道壁組織，術(shù)中給予預(yù)防性應(yīng)用抗生素，無膀胱、直腸及大血管損傷，術(shù)后無吊帶侵蝕及外露，并發(fā)癥少。朱亞飛〔10〕等Meta分析亦顯示TVT-O術(shù)式血腫和膀胱損傷的風(fēng)險(xiǎn)性減小。

SUI發(fā)病率和嚴(yán)重程度均隨年齡增加而增加，提示SUI的發(fā)生與雌激素缺乏和年齡有關(guān)〔11〕。基于此理論基礎(chǔ)，本組手術(shù)前后注意局部補(bǔ)充雌激素，患者出院后加強(qiáng)宣教，指導(dǎo)其盆底功能鍛煉，降低了手術(shù)并發(fā)癥。60歲以上多合并內(nèi)科疾患，本資料顯示術(shù)前積極治療內(nèi)科并發(fā)癥，控制血糖、血壓等指標(biāo)，并未增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，TVT-O手術(shù)操作簡(jiǎn)便，手術(shù)時(shí)間短，出血少，并發(fā)癥少，近期療效滿意，對(duì)患者生活質(zhì)量有很大改善，加強(qiáng)圍術(shù)期管理及術(shù)后宣教，并未增加老年女性手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，不影響術(shù)后療效。

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