李文靜 劉學識博杰 許承弼 楊 娜 王 托 鞠 洋 辛 丁

(吉林大學第二臨床醫(yī)學院耳鼻咽喉頭頸外科，吉林 長春 130041)

目前喉癌的手術(shù)治療以喉部分切除術(shù)為主，約占60%～80%。雖然喉部分切除術(shù)保留了喉的發(fā)聲功能，而對呼吸和吞咽功能的完整保留尚有一定的難度。從某種角度來說，順利經(jīng)口進食和拔除氣管套管經(jīng)鼻呼吸是兩個呈反比的曲線，兩者在很多情況下不可兼得。而喉功能保全一般是指喉的發(fā)聲、呼吸 (拔除氣管套管)、吞咽 (沒有誤吸)三者缺一不可，尤以喉癌術(shù)后喉狹窄而導致的拔管困難最為多見。臨床上喉癌術(shù)后放置T型管、鈦金屬網(wǎng)支架等預防及治療喉狹窄，但其可刺激肉芽形成，尤其是老年患者黏膜修復功能較差，更易形成瘢痕，降低拔管率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科2009年7月至2012年4月共有11例老年喉癌喉部分切除術(shù)后嘗試早期殘喉術(shù)腔放置高膨脹止血海綿的患者。入組患者病變范圍在術(shù)前評估術(shù)中至少能保留1/2會厭，并至少要保留一側(cè)披裂和聲帶。男9例，女2例，平均年齡62歲。7例為聲門型T2N0M0，4例為聲門上型喉癌，其中3例為T2N0M0，1例為T2N1M0;術(shù)后病理:6例為高分化鱗狀細胞癌，5例為中分化鱗狀細胞癌。手術(shù)方式:7例行喉垂直部分切除術(shù)，4例行喉垂直水平部分切除術(shù)。聲門上型常規(guī)行患側(cè)頸Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)清掃。

1.2 治療方法 喉部分切除術(shù)后以慶大霉素稀釋液沖洗術(shù)腔，徹底止血。將披裂黏膜和喉腔后緣黏膜拉攏縫合，利用喉腔殘留的健康黏膜對喉腔創(chuàng)面進行無張力縫合修補，對裸露喉腔徹底止血后放置高膨脹止血海綿，將止血海綿上下端各系一根10號線，上端經(jīng)鼻引出固定于前鼻孔，下端經(jīng)環(huán)甲膜切口引出固定于頸前皮膚，慶大霉素原液浸泡膨脹后，縫合喉腔。術(shù)后密切觀察有無感染跡象，1 w左右經(jīng)口拔除高膨脹止血海綿。術(shù)后1個月復查電子喉鏡，此后每3個月定期復查，每6個月檢查1次喉部CT，隨訪時間為6～23個月，平均17個月。

2 結(jié)果

11例患者術(shù)后2 w堵管無呼吸困難，電子喉鏡下見裸露創(chuàng)面被灰白色偽膜覆蓋，喉口寬大。3個月后復查電子喉鏡喉腔無肉芽形成，喉口無狹窄，術(shù)后4例行同步放、化療，半年后均拔除氣管套管，拔管率為100%。其中1例拔管后發(fā)聲費力，但吞咽功能正常無嗆咳，其余患者發(fā)聲、吞咽功能良好，1例喉垂直水平部分切除術(shù)后患者早期出現(xiàn)誤吸嗆咳，練習吞咽功能2個月后基本恢復正常。隨訪半年后均未出現(xiàn)因喉腔狹窄導致呼吸困難而行氣管切開術(shù)。見圖1～圖3。

圖1 術(shù)中喉腔放置高膨脹止血海綿

圖2 術(shù)后1個月后復查喉鏡

圖3 術(shù)后1年后復查喉鏡

3 討論

手術(shù)創(chuàng)傷引起喉內(nèi)瘢痕過度增生，導致喉狹窄是喉外科手術(shù)常見的并發(fā)癥且臨床處理較困難。對其發(fā)生的原因，多數(shù)學者認為與喉腫瘤范圍廣、喉支架大塊缺損、喉腔組織大范圍損傷且修復不良有關(guān)，但目前對喉部分切除術(shù)后瘢痕性喉狹窄的進一步研究如病理方面的研究較少〔1，2〕。臨床上亦發(fā)現(xiàn)有部分喉癌患者喉支架缺損不大，術(shù)后可拔除氣管套管，但一段時間后又出現(xiàn)喉狹窄，可能與喉內(nèi)瘢痕肉芽組織過度增生有關(guān)〔3，4〕。喉狹窄瘢痕肉芽組織中存在明顯炎癥反應(yīng)，持續(xù)炎癥反應(yīng)可能是導致喉狹窄瘢痕肉芽增生重要因素之一〔5〕，且瘢痕組織中存在大量的成纖維細胞，炎癥可促使成纖維細胞增殖活躍，分泌過量細胞外基質(zhì)，喉狹窄瘢痕中炎癥細胞較長存在能促進瘢痕組織的增生，將導致瘢痕組織中彈力纖維及Ⅰ、Ⅲ膠原纖維形態(tài)特征和含量的改變，其中Ⅰ型/Ⅲ型膠原比值升高將使組織僵硬并失去彈性〔6，7〕。

喉部分切除術(shù)后喉呼吸功能重建是每一個喉科醫(yī)生都會遇到的難題，其中拔管和誤吸往往是兩個自相矛盾的利害相關(guān)點。誤吸更易加大老年患者患肺部感染的概率，保留喉口越大，拔管成功率越高，吞咽誤吸的可能性也相應(yīng)提高，反之亦然。切除腫瘤后，根據(jù)殘喉的狀態(tài)決定喉重建的方式。一般情況下，多數(shù)采用喉體周圍的單蒂或雙蒂肌筋膜瓣、軟骨膜瓣、肌骨膜瓣或頸部肌皮瓣修復缺損的喉側(cè)壁，其中利用會厭和頸前帶狀肌修復殘喉文獻報道也較多〔8，9〕。此類修復方法，由于沒有一個良好的支撐結(jié)構(gòu)而可能出現(xiàn)喉壁塌陷等不良后果，導致喉狹窄。肌筋膜瓣導入過厚及皮瓣水腫也是術(shù)后喉口狹窄的一個常見原因。接受過放射治療的患者，因頸部肌肉血供較差不宜用肌筋膜瓣修補喉腔，術(shù)后需行放化療治療的患者因治療影響導入肌筋膜瓣的血運也不建議肌筋膜瓣修補喉腔。

術(shù)腔放置高膨脹止血海綿，早期可起到壓迫止血、支撐喉腔的作用，且對不宜縫合、張力過大而裸露的創(chuàng)面起到很好的保護作用，減少線頭數(shù)量就相應(yīng)減少了肉芽組織增生的可能。高膨脹止血海綿不刺激黏膜，不加重感染及促進肉芽組織的增生，有壓迫止血及一定的擴張作用。在本研究中11例患者拔除高膨脹止血海綿后查電子喉鏡所見切口或創(chuàng)面處的偽膜均形成良好，無明顯水腫及炎性物質(zhì)滲出，觀察期未見到明顯外生性肉芽組織。本研究中術(shù)腔放置高膨脹止血海綿可節(jié)省制備肌筋膜瓣、軟骨膜瓣和縫合術(shù)腔的步驟，部分縮短手術(shù)時間，有利于術(shù)后恢復。

喉癌手術(shù)中術(shù)腔放置高膨脹止血海綿支撐喉腔，主要適合于喉垂直部分切除術(shù)老年患者，同時也適用于喉腔黏膜缺損大、縫合張力大、縫合困難等情況，保留大部分會厭對于術(shù)后吞咽功能的順利恢復是至關(guān)重要的。但對于年齡較大且行喉垂直、水平部分切除術(shù)的患者，此種方法需慎用，術(shù)后誤吸可能加重老年患者肺部感染。高膨脹止血海綿在術(shù)腔中固定不牢可引起患者誤吸甚至窒息，且若在術(shù)腔中放置時間較長易引起感染，其臨床效果有待進一步深入研究。

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5 吳 旋，蘇振忠，蔣愛云，等.部分喉切除術(shù)后喉狹窄瘢痕組織中TGF-β1和α-SMA的表達〔J〕.中山大學學報(醫(yī)學科學版)，2007;28(4):439-42.

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