彭 晟 顧 曄 胡立群 (華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬普愛(ài)醫(yī)院，湖北 武漢 430030)

傳統(tǒng)治療冠心病心絞痛以介入為主，聯(lián)合硝酸酯類(lèi)、鈣離子通道阻滯劑等改變血流動(dòng)力學(xué)的藥物。對(duì)于冠心病穩(wěn)定型心絞痛以介入為主的治療方式并不能顯著改善患者的預(yù)后。大量流行病學(xué)研究證實(shí)高脂血癥是冠心病等心腦血管疾病的重要致病因素。本研究觀察化痰降脂方劑聯(lián)合阿托伐他汀治療冠心病心絞痛的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年2月至2011年2月我院收治的冠心病穩(wěn)定型心絞痛且伴有血脂異?；颊?20例。隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組64例，平均年齡(62.6±11.5)歲，平均病程(7.5±5.5)年，對(duì)照組56例，平均年齡(64.4±12.6)歲，平均病程(8.4±5.8)年，兩組患者性別、年齡、病程、基礎(chǔ)疾病差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 冠心病穩(wěn)定型心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《臨床診療指南-心血管分冊(cè)》〔1〕:①有典型的心絞痛發(fā)作且1～3個(gè)月疼痛性質(zhì)沒(méi)有發(fā)生改變，無(wú)心肌梗死的可能性;②休息時(shí)心電圖顯示正常，發(fā)作時(shí)可見(jiàn)以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中ST段壓低，T波平坦或倒置;③合并高血壓、高膽固醇血癥及糖尿病;④冠狀動(dòng)脈造影顯示冠狀動(dòng)脈狹窄大于50%。高脂血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)為:①空腹血清總膽固醇(TC)≥5.98 mmol/L或甘油三酯(TG)≥2.03 mmol/L;②低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)≥3.64 mmol/L;③高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)男性≤1.04 mmol/L，女性≤1.17 mmol/L。

1.3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①符合冠心病及高膽固醇血癥診斷標(biāo)準(zhǔn);②簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):①重度主動(dòng)脈瓣狹窄、瓣膜關(guān)閉不全、主動(dòng)脈炎及心肌病;②自主神經(jīng)功能失調(diào)，嚴(yán)重貧血、阻塞性肺氣腫，濫用洋地黃藥物，電解質(zhì)紊亂等;③肝腎功能損害，即血清肌酐＞178 μmol/L，轉(zhuǎn)氨酶升高超過(guò)正常參考值上限3倍以上;④有神經(jīng)肌肉病變者;⑤惡性病變者;⑥孕婦及哺乳期婦女。

1.4 治療方法 對(duì)照組予以硝酸酯類(lèi)藥物、阿司匹林及降壓藥物等常規(guī)治療，并在此基礎(chǔ)上口服阿托伐他汀(輝瑞制藥公司)10～60 mg/d，依據(jù)患者病情調(diào)整劑量，連續(xù)服用6 w。服藥后第1、2、4周復(fù)查肝腎功和心肌酶學(xué)，若丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)超過(guò)正常值3倍停藥，如出現(xiàn)橫紋肌溶解現(xiàn)象等不良反應(yīng)則停藥。實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上口服中藥水煎劑，每日1劑，分早晚2次服用，14 d為一個(gè)療程，連續(xù)服用3個(gè)療程。中藥組成:山楂20 g，丹參 20 g，郁金 20 g，虎杖 10 g，澤瀉 10 g，白術(shù) 10 g，熟大黃 10 g，茯苓 12 g，黃芪30 g，阿膠 10 g 等〔3〕。兩組患者均于治療6 w后評(píng)價(jià)療效。

1.5 血脂檢測(cè) 所有患者于治療前，治療后第6周清晨(7～11 a.m)空腹抽取肘靜脈血，離心后分離血清，直接法檢測(cè)TC、TG、HDL、LDL 含量。

1.6 臨床療效評(píng)定 心絞痛癥狀消失或發(fā)作次數(shù)減少80%以上，靜息心電圖原有ST段壓低或T波倒置恢復(fù)正常為顯效;心絞痛發(fā)作次數(shù)、硝酸酯類(lèi)藥物消耗量減少50% ～80%，靜息心電圖ST段低平或T波倒置改善程度＞50%，或T波平坦轉(zhuǎn)為直立為有效;心絞痛發(fā)作次數(shù)、硝酸酯類(lèi)藥物消耗量減少不足50%，靜息心電圖無(wú)改善或加重為無(wú)效。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用±s表示，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后血脂水平比較 兩組患者治療后TG、TC、LDL-C水平均較治療前顯著降低，而HDL-C水平也較治療前顯著升高(P＜0.05)。實(shí)驗(yàn)組患者TC、LDL-C、HDL-C改善幅度顯著大于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 臨床療效比較 實(shí)驗(yàn)組總有效率高于對(duì)照組(P＜0.05)。實(shí)驗(yàn)組顯效率顯著高于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者治療前后血脂比較(± s，mmol/L)

表1 兩組患者治療前后血脂比較(± s，mmol/L)

與治療前比較:1)P＜0.05;與對(duì)照組比較:2)P＜0.05

指標(biāo) 實(shí)驗(yàn)組(n=64)治療前 治療后6 w對(duì)照組(n=56)治療前 治療后6 w TG 2.74±0.84 1.76±0.381) 2.81±0.47 1.55±0.341)TC 6.39±0.48 4.15±0.591)2)6.30±0.69 2.88±0.861)LDL-C 4.01±0.85 2.85±0.641)2)3.98±0.42 1.66±0.351)HDL-C 0.96±0.34 2.10±0.411)2)1.08±0.85 1.15±0.56

表2 兩組治療后臨床療效比較〔n(%)〕

2.3 兩組不良反應(yīng) 對(duì)照組有2例ALT輕度升高，實(shí)驗(yàn)組有1例出現(xiàn)輕度腹脹，惡心，均未影響治療。

3 討論

高脂血癥是動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立促進(jìn)因素，LDL升高與HDL降低是冠心病所致心絞痛、心肌梗死及猝死等多種嚴(yán)重心腦血管事件的重要危險(xiǎn)因素和啟動(dòng)因子。阿托伐他汀是目前臨床應(yīng)用最廣泛的降脂類(lèi)西藥，主要通過(guò)抑制肝臟內(nèi)3-羥基-3甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶及膽固醇的生物合成而發(fā)揮調(diào)節(jié)血脂的作用〔2〕。阿托伐他汀可通過(guò)抑制NF-κB，促進(jìn)一氧化氮生物合成、降低氧化應(yīng)激產(chǎn)物的生成等途徑，抑制補(bǔ)體復(fù)合物介導(dǎo)的內(nèi)皮損傷，從而起到抗炎、穩(wěn)定斑塊及改善血管內(nèi)皮功能等非調(diào)脂作用。以阿托伐他汀為基礎(chǔ)的治療，能夠顯著減少冠狀動(dòng)脈事件、心血管疾病死亡等終點(diǎn)事件〔3〕。本研究證實(shí)了阿托伐他汀調(diào)節(jié)血脂療效的確切性及其改善冠心病臨床結(jié)局的可能性。

雖然阿托伐他汀在心血管疾病的臨床治療中發(fā)揮著重要的作用，然而長(zhǎng)期服用可導(dǎo)致胃腸不適，肝腎功能下降等不良反應(yīng)，且由于患者遺傳背景，藥物代謝等個(gè)體原因，阿托伐他汀治療的總有效率(78.57%)并不十分理想〔4〕，傳統(tǒng)中醫(yī)藥具有降低血脂，抗脂質(zhì)過(guò)氧化等作用，中醫(yī)藥聯(lián)合阿托伐他汀成為目前治療血脂異常所致心血管疾病的主要方向。高脂血癥在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中多認(rèn)為是由于食膏粱厚味、肥甘厚膩之品，致滯膩脾胃而生痰濕，進(jìn)一步導(dǎo)致氣血不暢、痰濁壅滯所致，故而可歸為“痰濕”、“濁阻”等范疇〔5〕。本研究所用化痰降脂方劑重用山楂為君藥，以健脾胃、消食積，配以丹參更能活血化瘀，養(yǎng)血安神?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，山楂所含的黃酮類(lèi)和維生素C、胡蘿卜素等物質(zhì)能減少自由基生成，從而減少脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，起到調(diào)節(jié)血脂，保護(hù)血管內(nèi)皮，軟化血管的作用〔6〕。丹參含酚酸、黃酮類(lèi)、甾醇等多種成分，具有強(qiáng)心，擴(kuò)張冠脈，改善微循環(huán)等功效〔7〕。以虎杖、熟大黃為臣藥，活血通經(jīng)，與丹參均為涼性，可清痰濕遺留之郁熱?；⒄扔置袄滹嬜印保修み?、有機(jī)酸、葡萄糖甙、多糖類(lèi)等。有清熱解毒、清涼解暑、健胃消食作用。熟大黃苦寒，可瀉熱通腸，涼血解毒，逐瘀通經(jīng)。以白術(shù)，茯苓為輔藥，兩者均能健脾利濕。研究提示白術(shù)、茯苓具有提高和改善機(jī)體新陳代謝，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，增進(jìn)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能〔8〕。從藥理學(xué)角度看，中藥本身包含的多種成分，可能相互協(xié)同或抑制，根據(jù)個(gè)體的不同功能狀態(tài)，做出調(diào)節(jié)性影響。

1 中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南-心血管分冊(cè)〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:301-2.

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5 許孔煌.化痰降脂湯為主治療高脂血癥50例臨床療效觀察〔J〕.中醫(yī)臨床研究，2012;4(1):20-1.

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