姜雅萍 張海英 李 恬 宋文植 (吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院口腔科，吉林 長(zhǎng)春 130033)

齲病導(dǎo)致的磨牙大面積缺損是嚴(yán)重影響老年人健康的多發(fā)性牙體疾病，常因治療不及時(shí)致牙齒拔除和牙列缺損，其殘根殘冠可通過(guò)完善的根管治療技術(shù)予以保留，并通過(guò)修復(fù)方法恢復(fù)其正常解剖形態(tài)和生理功能。核樁冠是修復(fù)磨牙殘冠的主要方法。常見(jiàn)的核樁材料有鑄造金屬樁核、纖維樁、全瓷樁等〔1，2〕，有很多不足〔3〕。近年來(lái)，生物相容性良好、不影響核磁成像檢查的纖維樁材料作為金屬樁核的替代品被廣泛應(yīng)用于臨床，結(jié)合上部全瓷冠的使用，取得了良好的臨床修復(fù)效果〔4，5〕。本研究應(yīng)用多根管纖維樁及氧化鋯全瓷冠修復(fù)老年人磨牙大面積牙體缺損，評(píng)價(jià)其臨床療效，為應(yīng)用此種修復(fù)方式保留老年人磨牙殘冠提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 病例選擇 2009年12月至2011年1月在吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院口腔科就診的48例磨牙牙體大面積缺損患者，共53顆患牙，其中男21顆，女32顆;年齡60～81〔平均(70.2±9.9)〕歲。其中上頜磨牙28顆，下頜磨牙25顆。納入標(biāo)準(zhǔn):去齲后有一定量的齦上健康牙體組織(預(yù)備后至少頸周1/2留有1.5～2 mm以上的牙本質(zhì)肩領(lǐng));X線(xiàn)檢查顯示患牙根管充填完善，根尖無(wú)慢性炎癥;松動(dòng)度＜I°，牙槽骨吸收不超過(guò)根長(zhǎng)1/3，無(wú)根折及牙槽骨骨折。

1.2 方法

1.2.1 材料 Parapost Fiber Lux(Coltene，瑞士);Luxa Core Smartmix Dual雙固化樹(shù)脂(DMG，德國(guó))，馬尼車(chē)針及擴(kuò)孔鉆，硅橡膠印模材(DMG，德國(guó))，澤康氧化鋯全瓷冠材料(Densply，美國(guó))，VariolinkⅡ樹(shù)脂(Ivoclar vivaden，列支登士敦)。

1.2.2 修復(fù)方法 前期牙周治療:去除菌斑牙石，齦袋沖洗上藥，個(gè)別病例翻瓣手術(shù)治療局部炎癥。牙體預(yù)備及根管預(yù)備:去凈齲壞牙本質(zhì)及薄壁弱尖，根管預(yù)備，盡可能保留健康牙體組織以增加抗力形及固位形。按照根管預(yù)備的一般原則，根據(jù)粗細(xì)不同選擇適合的根管預(yù)備引導(dǎo)鉆和成型鉆進(jìn)行預(yù)備，根尖部留有不少于4 mm的根充材料，通常以上頜磨牙腭側(cè)根管及下頜磨牙遠(yuǎn)中根管為主根管，樁直徑在根徑1/4～1/3，根據(jù)缺損多少盡量選擇增加1～2根根管預(yù)備，選擇相應(yīng)纖維樁試樁并確定樁的長(zhǎng)度位置，根管清潔消毒，黏接劑黏接就位，注意各纖維樁間不要有相互阻礙。從多個(gè)不同角度光固化60 s，確保水門(mén)汀固化完全。通過(guò)增加1～2根纖維樁增加核樁強(qiáng)度，利用根管和纖維樁角度不同增加制鎖和固位。樁核成型:參照未來(lái)預(yù)備體的形態(tài)堆筑樁核，完全固化完成后按全瓷冠要求行牙體預(yù)備，排齦，硅橡膠取模，比色，制作臨時(shí)冠，灌注超硬石膏模型，制作氧化鋯全瓷冠，完成后臨床試戴、調(diào)牙合，以VariolinkⅡ樹(shù)脂黏固劑黏固。

1.2.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)臨床修復(fù)病例進(jìn)行1 w、1個(gè)月、6～12個(gè)月的隨訪(fǎng)觀(guān)察，臨床檢查參照美國(guó)加州牙科協(xié)會(huì)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并略作修整。以修復(fù)對(duì)側(cè)的同名牙或鄰牙為參照，其中“好”和“可接受”計(jì)為成功，“不可接受”計(jì)為失敗。見(jiàn)表1。

1.3 結(jié)果 53顆全瓷冠修復(fù)體的臨床檢查結(jié)果見(jiàn)表2。53顆大面積缺損的老年磨牙，除1例因出現(xiàn)根尖炎拆除，經(jīng)根管再治療后重新以纖維樁和氧化鋯全瓷冠修復(fù)，1例因咬硬物創(chuàng)傷致飾面瓷部分折裂，其余均無(wú)纖維樁脫落及冠破裂，修復(fù)體完整性達(dá)98.11%。

表1 樁核冠修復(fù)體的臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

表2 53顆氧化鋯全瓷冠修復(fù)體的臨床檢查結(jié)果〔顆(%)〕

2 討論

核樁冠是修復(fù)老年人磨牙大面積缺損的主要方法，應(yīng)用的材料主要有金屬核樁及近年發(fā)展起來(lái)的全瓷樁、纖維樁，價(jià)格昂貴、脆性大的全瓷樁主要用于前牙修復(fù)，傳統(tǒng)的金屬樁機(jī)械性能好，但仍有許多不足:(1)金屬樁材料的彈性模量遠(yuǎn)高于牙本質(zhì)，使樁-牙本質(zhì)交界處及樁末端出現(xiàn)應(yīng)力集中，易導(dǎo)致基牙出現(xiàn)不可復(fù)性的牙根折裂;(2)影響核磁共振成像，給需要定期體檢的老年人造成不便;(3)一旦發(fā)生根尖炎不易拆除，使患牙無(wú)法做進(jìn)一步治療而致患牙拔除;(4)美觀(guān)性差，不透光;(5)生物相容性差，易腐蝕及發(fā)生金屬離子析出等。

纖維樁的出現(xiàn)克服了金屬樁的缺點(diǎn)，與金屬樁相比，纖維樁有如下優(yōu)勢(shì):(1)利于保護(hù)基牙，其彈性模量與牙本質(zhì)接近，修復(fù)后根部牙本質(zhì)應(yīng)力分布均勻，減少了根折風(fēng)險(xiǎn);纖維樁良好的韌性使之在承受外力時(shí)可將一部分牙齒承受的破壞性力量轉(zhuǎn)化為彈性變形能，通過(guò)這種緩沖作用保護(hù)牙根避免根折;(2)利于保存剩余牙體組織，金屬樁制備要求沒(méi)有倒凹，必然犧牲部分健康牙體組織，而纖維樁可以保留倒凹，剩余健康牙體組織盡可能地被保留并增加樁核強(qiáng)度和固位〔6〕;(3)不干擾磁共振成像，這一點(diǎn)對(duì)經(jīng)常需要體檢的老年人尤其重要;(4)透光，美觀(guān)，初期的碳纖維樁因顏色問(wèn)題已被玻璃纖維樁取代，尤其配合上部樹(shù)脂核材料與全瓷冠修復(fù)，可達(dá)到與天然牙類(lèi)似的美學(xué)效果;(5)一旦發(fā)生根尖炎癥易于取出，易通過(guò)根管再治療保留患牙;(6)生物相容性好，耐腐蝕無(wú)離子析出，故纖維樁被認(rèn)為是理想的金屬樁替代材料。

目前纖維樁多用于前牙修復(fù)，本研究應(yīng)用多根管纖維樁及全瓷冠修復(fù)老年人磨牙大面積缺損，在臨床操作中應(yīng)注意以下幾點(diǎn):(1)適應(yīng)證的選擇。研究表明，纖維樁核修復(fù)的失敗率與頸部余留健康牙體組織的多少密切相關(guān)〔7，8〕，牙本質(zhì)肩領(lǐng)的存在可使樹(shù)脂與之黏接后形成一整體樁核結(jié)構(gòu)，明顯提高樁核強(qiáng)度及抵抗側(cè)向力能力，大大提高固位及修復(fù)體成功率。Bitter等〔6〕認(rèn)為保留2 mm以上牙本質(zhì)是應(yīng)用纖維樁修復(fù)所必需的;Malferrari等〔7〕也認(rèn)為牙體預(yù)備后頸部最少要能保留1.5～2 mm以上的牙本質(zhì)肩領(lǐng)，是纖維樁核修復(fù)成功的關(guān)鍵。(2)保留髓腔倒凹，纖維樁修復(fù)不要求去除倒凹，最大限度地保留健康牙體組織對(duì)提高樁核樹(shù)脂的固位與基牙修復(fù)體的抗力有重要意義。(3)主根管與副根管制備，老年人后牙根管彎曲狹窄，因此并不要求強(qiáng)行制備至根長(zhǎng)3/4，通常以較粗大的下頜后牙遠(yuǎn)中根管和上頜后牙腭側(cè)根管為主根管，在不破壞根尖封閉和不造成根管壁側(cè)穿的前提下盡量加大預(yù)備深度，在保證根管壁厚度和抗力的前提下應(yīng)盡量選用直徑粗的纖維樁以增加黏接面積和固位，而增加纖維樁深度比增加直徑更為重要。同樣，條件允許時(shí)盡量增加輔助根管個(gè)數(shù)及預(yù)備深度。張新春等〔9〕提出多根管纖維樁修復(fù)時(shí)，主根管及副根管深度分別不小于6 mm及3 mm，給出了一個(gè)相對(duì)量化的概念，而過(guò)細(xì)過(guò)彎根管則不適于做輔助根管，各根管纖維樁黏接時(shí)注意冠部不要有相互干擾。這樣黏接后牙體-樁-核形成一個(gè)整體，結(jié)合上部高強(qiáng)度氧化鋯全瓷冠的使用，可取得良好的臨床效果。

本研究說(shuō)明短期內(nèi)多根管纖維核樁+氧化鋯冠修復(fù)可以承受磨牙區(qū)咬合力，達(dá)到恢復(fù)患牙解剖形態(tài)和咀嚼功能、提高老年人生活質(zhì)量的目的。

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9 張新春，李湘霞，周雅彬，等.非金屬樁核冠系統(tǒng)在磨牙大面積缺損修復(fù)中的應(yīng)用〔J〕.中華口腔醫(yī)學(xué)研究雜志(電子版)，2010;4(2):165-9.