洪云飛 宋麗娟 張儀堅(jiān) 李建美 畢珍瓊 (云南省第二人民醫(yī)院心內(nèi)科，云南 昆明 650021)

分叉病變約占所有冠脈介入治療(PCI)的16% ～20%，其中30%～45%是真分叉病變。較低的手術(shù)成功率和較高的再狹窄發(fā)生率，一直是PCI頗具挑戰(zhàn)性的病變。目前在真分叉病變雙支架治療技術(shù)中較常使用、有較好臨床效果的技術(shù)是Crush技術(shù)和Culotte技術(shù)，這兩種技術(shù)可以有效覆蓋住分支血管的開口，從而獲得較好的遠(yuǎn)期療效。兩種技術(shù)都必須進(jìn)行最終對(duì)吻擴(kuò)張(FKBI)，以充分膨脹支架并防止主干及分支血管內(nèi)的支架變形。但Crush技術(shù)的FKBI成功率＜70%，這必然導(dǎo)致隨訪期內(nèi)主要不良心臟事件(MACE)和再狹窄率增高。DK-Crush技術(shù)的FKBI成功率雖然得到極大提高，但平均使用球囊的個(gè)數(shù)達(dá)2.1個(gè)〔1〕，費(fèi)用較高。本文在進(jìn)行雙支架技術(shù)過程中使用了錨定導(dǎo)絲技術(shù)，取得了很好的即刻效果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2010年3月至2012年8月在我院進(jìn)行PCI患者，年齡＞68歲，診斷為冠心病，穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛或急性心肌梗死(急診PCI除外);經(jīng)血管造影證實(shí)為真分叉病變(Medina〔2〕分類法 1，1，1 和 0，1，1 型)，即在主支血管分叉以近(PMV)、以遠(yuǎn)(DMV)和分支血管開口處(SB)三解剖部位，有(≥50%)或無(＜50%)狹窄病變;參考血管直徑在2.5～4.0 mm，包括前三叉病變。排除標(biāo)準(zhǔn)包括嚴(yán)重的肝、腎功能異常，急性心肌梗死行急診PCI，嚴(yán)重的鈣化病變需要旋磨治療，不能耐受長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行兩聯(lián)(阿司匹林、氯吡格雷)抗血小板治療，及其他的冠心病介入治療禁忌證。解剖病變適合使用V支架、對(duì)吻支架病變也排除。共入選病例142例，142處病變，其病變分布情況及使用術(shù)式見表1。

1.2 方法 所有患者術(shù)前常規(guī)服用阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg，經(jīng)右橈動(dòng)脈(少數(shù)患者因血管解剖異?；虼┐淌?，使用左橈動(dòng)脈)，使用6F導(dǎo)引導(dǎo)管進(jìn)行PCI(Lancher，Medtronic公司)。術(shù)前狹窄判定:需注入硝酸甘油后再行冠狀動(dòng)脈造影(CAG)。每一處病變必須通過多角度(至少相差30°)的投照，完全展示病變的狀況。根據(jù)病變解剖特點(diǎn)分別采用單支架(cross-over)、雙支架(step-Crush、Culotte)術(shù)式。治療結(jié)束之后，至少需要有兩個(gè)與介入治療前相同的靶病變透視角度造影圖像。支架植入要達(dá)到CAG顯示支架擴(kuò)張至造影劑充滿的血管邊界。成功標(biāo)準(zhǔn):成功植入EXCEL支架(山東吉威醫(yī)療制品公司生產(chǎn)的雷帕霉素洗脫支架)，靶病變殘余狹窄＜參考血管直徑的5%(目測(cè)法)，血流TIMI 3級(jí);分支血流TIMI 3級(jí)，殘余狹窄＜參考血管直徑的50%(目測(cè)法);分支如置入支架，靶病變殘余狹窄＜參考血管直徑的10%(目測(cè)法)。術(shù)后繼續(xù)服用氯吡格雷75 mg/d，12個(gè)月，長(zhǎng)期服用阿司匹林100 mg/d;其中左主干病變服用氯吡格雷75 mg，2次/d，持續(xù)半年。

1.2.1 單支架(cross-over)術(shù)式 將兩根指引導(dǎo)絲分別送到主干(導(dǎo)絲A)和分支內(nèi)(導(dǎo)絲B)，以一預(yù)擴(kuò)張球囊(直徑與分支血管匹配)分別擴(kuò)張主干和分支血管，擴(kuò)張后復(fù)查血管造影，如分支血管開口殘余狹窄小于50%，TIMI血流3級(jí)，無嚴(yán)重夾層，則經(jīng)導(dǎo)絲A置入主支支架，將導(dǎo)絲B壓迫錨定，將主支支架球囊撤出，使用一新的導(dǎo)絲(導(dǎo)絲C)經(jīng)支架網(wǎng)眼進(jìn)入分支，將預(yù)擴(kuò)展球囊經(jīng)導(dǎo)絲C進(jìn)入分支(如果目標(biāo)球囊不能通過支架的側(cè)孔進(jìn)入分支血管，則從最小球囊直徑開始)，撤出被錨定的導(dǎo)絲B，經(jīng)導(dǎo)絲A送入支架球囊，先分別高壓擴(kuò)張主支與分支，后行對(duì)吻擴(kuò)張，于透視下分別取出邊支和主支球囊，復(fù)查血管造影，結(jié)果理想則結(jié)束手術(shù)。

1.2.2 雙支架(Culotte)術(shù)式 將兩根指引導(dǎo)絲分別送到主干(導(dǎo)絲A)和分支內(nèi)(導(dǎo)絲B)，以一預(yù)擴(kuò)張球囊(直徑與分支血管匹配)分別擴(kuò)張主干和分支血管，先主支-分支血管開口置入支架，將導(dǎo)絲A錨定，將分支支架球囊撤出，使用一新的導(dǎo)絲(導(dǎo)絲C)經(jīng)支架網(wǎng)眼進(jìn)入主支，將預(yù)擴(kuò)展球囊經(jīng)導(dǎo)絲C進(jìn)入主支(如果目標(biāo)球囊不能通過支架的側(cè)孔進(jìn)入分支血管，則從最小球囊直徑開始)，撤出被錨定的導(dǎo)絲A，經(jīng)導(dǎo)絲B送入分支支架球囊，先分別高壓擴(kuò)張，然后行第一次對(duì)吻擴(kuò)張;于透視下分別取出邊支和主支球囊，經(jīng)導(dǎo)絲C送入主支支架并低壓釋放，錨定導(dǎo)絲B;將主支支架球囊撤出，將導(dǎo)絲A穿過主支支架網(wǎng)眼達(dá)分支血管遠(yuǎn)端，經(jīng)導(dǎo)絲A送入預(yù)擴(kuò)張球囊至分支血管，撤出被錨定的導(dǎo)絲B，經(jīng)導(dǎo)絲C送入主支支架球囊，先分別高壓擴(kuò)張，然后行對(duì)吻擴(kuò)張;復(fù)查血管造影，結(jié)果理想則結(jié)束手術(shù)。

1.2.3 雙支架(Step-Crush)術(shù)式 將兩根指引導(dǎo)絲分別送到主干(導(dǎo)絲A)和分支內(nèi)(導(dǎo)絲B)，以一預(yù)擴(kuò)張球囊(直徑與分支血管匹配)分別擴(kuò)張主干和分支血管，預(yù)置一高壓球囊(與主支血管直徑匹配)于主支血管病變處，先主支到分支血管開口置入支架，將分支支架球囊撤出，擴(kuò)張主支球囊(8～10個(gè)大氣壓)，將導(dǎo)絲B錨定，使用一新的導(dǎo)絲(導(dǎo)絲C)經(jīng)支架網(wǎng)眼進(jìn)入分支，將預(yù)擴(kuò)展球囊經(jīng)導(dǎo)絲C進(jìn)入分支(如果目標(biāo)球囊不能通過支架的側(cè)孔進(jìn)入分支血管，則從最小球囊直徑開始)，撤出被錨定的導(dǎo)絲B，經(jīng)導(dǎo)絲A送入高壓球囊，先分別高壓擴(kuò)張，然后行第一次對(duì)吻擴(kuò)張;于透視下分別取出邊支和主支球囊，經(jīng)導(dǎo)絲A送入主支支架并低壓釋放，錨定導(dǎo)絲C;將主支支架球囊撤出，將導(dǎo)絲B穿過主支支架網(wǎng)眼達(dá)分支血管遠(yuǎn)端，經(jīng)導(dǎo)絲B送入預(yù)擴(kuò)張球囊后，撤出被錨定的導(dǎo)絲C，經(jīng)導(dǎo)絲A送入主支高壓球囊，先分別高壓擴(kuò)張，然后行最終對(duì)吻擴(kuò)張;復(fù)查血管造影，結(jié)果理想則結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié)果

142 例病變中，141處病變完成最終對(duì)吻。未完成最終對(duì)吻病變?yōu)橛夜跔顒?dòng)脈后三叉病變，采用Step-Crush術(shù)式，先在右冠狀動(dòng)脈到后降支置入支架，完成第一次對(duì)吻后，在右冠狀動(dòng)脈到后降支置入支架，導(dǎo)絲通過支架網(wǎng)眼后，反復(fù)嘗試，換用最小球囊(1.5～8 mm)也未能通過支架網(wǎng)眼，并將錨定導(dǎo)絲及導(dǎo)引導(dǎo)管等全部頂出冠狀動(dòng)脈開口而失敗，再次將導(dǎo)引導(dǎo)管到位也未能完成最終對(duì)吻擴(kuò)張，術(shù)后后降支開口殘余40%狹窄，TIMI血流3級(jí)。無1例導(dǎo)絲斷裂滯留在患者體內(nèi)。使用球囊數(shù)量、導(dǎo)絲數(shù)量、造影劑用量等見表2。

表1 病變分布情況及使用術(shù)式(n)

表2 各種術(shù)式使用球囊、導(dǎo)絲數(shù)量等比較

3 討論

研究認(rèn)為對(duì)于術(shù)后支架內(nèi)血栓和再狹窄而言，單支架技術(shù)理論上應(yīng)好于雙支架技術(shù)，更安全。單支架技術(shù)主要適用于分支開口病變較輕、分支較小的病變，對(duì)于分支比較重要、開口病變較重的病變，仍然要使用雙支架技術(shù)。在一些技術(shù)成熟的中心，雙支架仍占有較高的比率，Colombo〔3〕得出的效果相對(duì)較好。分析原因可能是手術(shù)操作技術(shù)不同所致，其中的關(guān)鍵問題為是否完成了高質(zhì)量的最終對(duì)吻擴(kuò)張〔4〕。這就要求:①在進(jìn)行首次及二次(最終)對(duì)吻合之前、操作鋼絲通過支架側(cè)孔時(shí)，應(yīng)選擇穿過邊支的中-遠(yuǎn)側(cè)側(cè)孔、避免在邊支開口的近側(cè)穿越側(cè)孔，當(dāng)然不能在支架與血管壁之間通過鋼絲;②先做“高壓序貫擴(kuò)張”，再“低壓對(duì)吻擴(kuò)張”。因此在處理分叉病變時(shí)，需要:①大腔的導(dǎo)引導(dǎo)管:至少能容納2個(gè)球囊，6F導(dǎo)管，內(nèi)徑為0.070“(Cordis公司)或0.071”(Medtronic公司)可基本滿足該條件，但最多能容納一個(gè)支架球囊和一個(gè)預(yù)擴(kuò)張球囊，或者一個(gè)后擴(kuò)張球囊和一個(gè)預(yù)擴(kuò)張球囊;如果是7F導(dǎo)引導(dǎo)管，可容納2個(gè)支架球囊，而且操作過程中不會(huì)感覺推送球囊有很大阻力;②操作導(dǎo)絲穿越支架網(wǎng)眼時(shí)能有一個(gè)明確的標(biāo)識(shí)讓術(shù)者找到分支血管開口，并能準(zhǔn)確找到主支支架的邊支開口的中-遠(yuǎn)側(cè)側(cè)孔;③球囊穿越支架網(wǎng)眼時(shí)需要導(dǎo)引導(dǎo)管。由于經(jīng)橈動(dòng)脈冠心病介入治療出血等并發(fā)癥發(fā)生率低、患者較舒適易接受，現(xiàn)在的介入導(dǎo)管室大部分病變都首先經(jīng)橈動(dòng)脈途徑進(jìn)行。然而，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑治療分叉病變時(shí)卻也伴隨著不容忽視的缺點(diǎn):①難以使用大腔導(dǎo)管，據(jù)臨床研究發(fā)現(xiàn)，僅有10%的男性患者的橈動(dòng)脈能容納7F導(dǎo)管，絕大多數(shù)的患者橈動(dòng)脈直徑較小，只能容納6F導(dǎo)管，6F導(dǎo)管的支撐力較7F導(dǎo)管差，且不能容納2個(gè)支架球囊，除預(yù)擴(kuò)張球囊外，在進(jìn)行對(duì)吻時(shí)可能還需要使用新的球囊;②經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行PCI時(shí)，導(dǎo)引導(dǎo)管支撐力較股動(dòng)脈途徑明顯下降(如:JL導(dǎo)引導(dǎo)管經(jīng)橈動(dòng)脈途徑支撐力僅有經(jīng)股動(dòng)脈途徑的40%)，在分叉病變治療中，當(dāng)球囊穿越支架網(wǎng)眼時(shí)不能提供足夠的后坐力，不得不換用多個(gè)較小外徑球囊，增加了手術(shù)操作難度和費(fèi)用。

本研究使用錨定導(dǎo)絲技術(shù)提高導(dǎo)引導(dǎo)管系統(tǒng)的支撐力。開始是在進(jìn)行單支架術(shù)中，無意中將邊支導(dǎo)絲錨定，在將主支導(dǎo)絲交換到邊支后，將使用過的預(yù)擴(kuò)張球囊輕松地通過了支架網(wǎng)眼，由此發(fā)現(xiàn)了錨定導(dǎo)絲可能帶來的益處:首先，由于錨定了一根導(dǎo)絲，使導(dǎo)引導(dǎo)管支撐力明顯增加，即使是已經(jīng)擴(kuò)張過的球囊也能順利地通過支架網(wǎng)眼達(dá)邊支血管，減少了手術(shù)操作步驟，也減少了手術(shù)材料的消耗;其次，當(dāng)邊支導(dǎo)絲被錨定后，導(dǎo)絲被壓迫在分支血管開口近側(cè)緣，操作導(dǎo)絲穿越支架網(wǎng)眼時(shí)有一個(gè)明確的標(biāo)識(shí)讓術(shù)者找到分支血管開口，讓術(shù)者能準(zhǔn)確找到主支支架的邊支開口的中-遠(yuǎn)側(cè)側(cè)孔，同時(shí)避免反復(fù)推注造影劑顯影，降低了造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)。由于導(dǎo)絲被支架錨定后帶來的最大、最可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)是導(dǎo)絲斷裂，并滯留在血管內(nèi)，因此在選擇支架時(shí)一定盡量按1∶1比例選擇支架;同時(shí)釋放支架將導(dǎo)絲錨定時(shí)釋放壓力不要過大;選擇被壓迫錨定的導(dǎo)絲方面:要選擇纏繞導(dǎo)絲，像比較好的如:BMW、Runthroung、Sion導(dǎo)絲，避免使用親水涂層導(dǎo)絲。放置支架不要壓住邊支導(dǎo)絲前面的纏繞部分，在拉動(dòng)錨定導(dǎo)絲回撤時(shí)，導(dǎo)絲的標(biāo)記后面是鋼絲的部分，拉動(dòng)以后就把導(dǎo)絲和支架部分的間隙拉大，就便于之后的導(dǎo)絲頭端纏繞部分通過，故要避免支架壓住的是鋼絲的纏繞部分。導(dǎo)絲被支架壓迫而發(fā)生導(dǎo)絲斷裂并滯留血管腔是很少見的并發(fā)癥。因此，在分叉病變治療中使用錨定導(dǎo)絲是安全的。

退出錨定導(dǎo)絲時(shí)，在透視下，先放置一球囊在血管腔內(nèi)，再向外拉動(dòng)錨定的導(dǎo)絲，此時(shí)導(dǎo)引導(dǎo)管往往由于反作用力深插到血管內(nèi)，須保持向外的力量防止導(dǎo)引導(dǎo)管深插損傷血管近端。盡可能選擇支架網(wǎng)眼較大的開環(huán)支架進(jìn)行分叉病變治療，如EXCEL支架，與閉環(huán)支架相比較，該類支架有較高手術(shù)成功率。

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