張 研 王 清 姜曉丹 石琳琳 (吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院內(nèi)分泌科，吉林 長(zhǎng)春 30033)

糖尿病腎病(DN)患者尿白蛋白的增加和腎小球?yàn)V過(guò)率的下降與腎臟血液流變學(xué)異常密切相關(guān)，改善DN患者腎臟血流動(dòng)力學(xué)是有效防止患者腎功能進(jìn)行性衰竭的重要措施之一。腎康注射液主要由丹參、紅花、大黃、黃芪組成的復(fù)方制劑，具有改善腎臟血流動(dòng)力學(xué)的作用。許多臨床實(shí)驗(yàn)已證實(shí)腎康注射液具有延緩慢性腎臟疾病進(jìn)展及保護(hù)腎功能的作用〔1，2〕，本文評(píng)價(jià)老年DN患者應(yīng)用腎康注射液治療的有效性和安全性。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 2011年3月至2012年12月在我院內(nèi)分泌科住院的老年DN患者50例，平均(69.3±8.5)歲，男28例，女22例，平均糖尿病病程(15±4.5)年，平均DN病程(5.6±3.4)年，高血壓35例，合并冠心病26例，腦梗死22例。排除其他疾病所致的慢性腎臟病變以及感染、外傷、腫瘤、急性腎功能損傷者、DNⅤ期和已經(jīng)開始行透析替代治療者。住院期間應(yīng)用腎康注射液(西安嘉惠藥業(yè)有限公司)60～100 ml溶于5%的葡萄糖注射液中靜脈滴注，加入中和葡萄糖劑量的胰島素，每日1次，療程在2～4 w。

1.2 研究方法 所有患者均測(cè)量治療前后體重和血壓，由有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生采集病史。糖基化血紅蛋白(HbA1c)、血糖、血脂、肝腎功能等均在自動(dòng)生化檢測(cè)儀上檢測(cè)。尿微量白蛋白(U-ALB)定量測(cè)定:收集24 h尿液，記錄尿量，混勻后取5 ml在美國(guó)貝克曼DXC800全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)。比較治療前后患者的一般癥狀、血壓、血糖、血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、血脂、凝血功能、肝功能等指標(biāo)，比較療程長(zhǎng)短、糖尿病病程、DN分期對(duì)治療效果的影響。DN分期按《內(nèi)科學(xué)》第7版中的分期標(biāo)準(zhǔn)。療效的評(píng)定參照衛(wèi)生部《中藥新藥治療尿毒癥的臨床研究指導(dǎo)原則》評(píng)定。顯效:治療后癥狀減輕或消失，血肌酐水平下降20%;有效:癥狀減輕或消失。血肌酐水平下降≥10%;無(wú)效:血肌酐及臨床癥狀與體征無(wú)改善或加重。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用±s表示。兩組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 治療前后各指標(biāo)比較 治療后收縮壓和舒張壓有顯著下降(P＜0.05)。治療顯效12例，有效24例，總有效率72%。治療后患者的腎功能有顯著改善，BUN下降28.9%，Scr下降36.5%，24 h U-ALB定量下降32.5%，與治療前相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05，P＜0.01)。治療后血脂〔甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)〕有所下降，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，治療后纖維蛋白原(FIB)下降45.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。凝血功能其他指標(biāo)無(wú)顯著差異。

2.2 療效影響因素分析 按治療有效和無(wú)效分組后，年齡〔(65.73±9.39 vs 68.17±10.62)歲〕、糖尿病病程〔(14.98±5.43 vs 15.72±6.38)年〕、DN病程長(zhǎng)短〔(5.58±3.77 vs 4.81±4.09)年〕、HbA1c無(wú)顯著差異。DNⅢ期 Scr下降(10.3±12.3)μmol/L，DN Ⅳ 期 Scr下 降(43.6±25.4)μmol/L，Scr下降程度Ⅲ期、Ⅳ期相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.05)。治療無(wú)效組高血壓、腦梗死、冠心病發(fā)病率高于治療有效組，但僅腦梗死發(fā)病率與有效組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。按血壓達(dá)到130/80 mmHg視為血壓達(dá)標(biāo)，血壓達(dá)標(biāo)率有差異。按治療2 w和治療4 w分組，前者血肌酐下降與后者比較沒有顯著差異。表明DN分期、血壓達(dá)標(biāo)率、大血管事件發(fā)生率對(duì)腎康注射液的療效有一定影響(見表2)。

2.3 不良反應(yīng) 所有患者未見過(guò)敏反應(yīng)，肝功能未見明顯異常，凝血常規(guī)檢查差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 治療前后患者腎功能、血脂等指標(biāo)比較(± s，n=50)

表1 治療前后患者腎功能、血脂等指標(biāo)比較(± s，n=50)

體重(kg) 收縮壓(mm/Hg) 舒張壓(mm/Hg) HbA1c(%) BUN(mmol/L) Scr(μmol/L)治療前 58.2±12.5 164.2±13.5 95.4±9.8 8.22±1.43 13.07±3.81 257.23±112.32治療后 55.2±8.51 125.4±10.2 74.5±8.9 7.42±1.22 9.29±1.95 163.14±72.66 t/P值 - 7.4/0.00 3.47/0.003 1.35/0.193 2.78/0.012 2.22/0.039 U-ALB(mg)24 H TG(mmol/L) TC(mmol/L) HDL-C(mmol/L) LDL-C(mmol/L) FIB(g/L)治療前 410.17±88.99 1.97±1.06 4.76±0.84 0.99±0.222.85±0.86 4.91±0.58治療后 277.36±79.4 1.76±1.02 4.55±1.30 1.14±0.73 2.61±1.05 2.68±0.42 t/P值 4.10/0.001 1.73/0.11 2.34/1.31 1.04/0.313 1.19/0.246 9.70/0.000

表2 治療有效組與無(wú)效組影響因素的比較(%)

3 討論

老年人的腎功能受多方面因素影響，糖尿病微血管病變、高血壓、年齡相關(guān)的動(dòng)脈硬化均可促進(jìn)老年DN的病理改變包括腎臟肥大、基底膜增厚、腎小球細(xì)胞外基質(zhì)聚集，這些病理改變與糖基化產(chǎn)物、炎癥因子、氧化應(yīng)激反應(yīng)增加等多因素有關(guān)〔3，4〕。腎康注射液由中藥大黃、黃芪、丹參、紅花組成。體外系膜細(xì)胞培養(yǎng)表明，大黃素及灌服大黃的大鼠血清可通過(guò)抑制系膜細(xì)胞DNA和蛋白質(zhì)合成而抑制間充質(zhì)干細(xì)胞的增殖，黃芪能擴(kuò)張血管、降低血壓、保護(hù)紅細(xì)胞、增強(qiáng)造血系統(tǒng)功能、降低血小板黏附率、減少血栓形成并增加腎血流量，對(duì)腎臟有保護(hù)作用;丹參活血祛瘀、養(yǎng)血安神;紅花活血通經(jīng)、活絡(luò)。體外研究顯示腎康注射液能抑制馬兜鈴酸對(duì)腎小管上皮細(xì)胞促纖維化作用〔1〕。腎康注射液還可以抑制腎小管上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子的表達(dá)〔2〕。這些中藥的藥理作用使其可以改善DN大鼠的血流動(dòng)力學(xué)、抑制腎臟細(xì)胞肥大，抑制基底膜增厚，纖維化。本研究顯示腎康注射液在老年DN患者中的療效是肯定的，推薦療程2 w。

老年DN患者，同時(shí)還常合并多種其他疾病，如高血壓、高血脂、腦梗死、冠心病等，血液常處于高凝狀態(tài)。本研究顯示，患者年齡、糖尿病病程、DN病程、HbA1c對(duì)療效沒有明顯影響。合并高血壓、腦梗死的患者，腎康注射液療效比沒有上述疾病史的患者略為減弱，但是血壓達(dá)標(biāo)率高的患者治療效果也好，提示老年DN患者合并大血管病變后，治療療效會(huì)減退，因此更強(qiáng)調(diào)綜合治療，需要控制血糖、血壓，血脂等大血管事件的危險(xiǎn)因素，從而達(dá)到保護(hù)腎功能的目的。隨著DN分期的增加，Scr下降的幅度有限，提示DN患者藥物治療的有限性，因此必要時(shí)還應(yīng)當(dāng)聯(lián)合其他改善腎功能的藥物或者開始透析治療。此外腎康注射液治療后脂代謝和血液高凝狀態(tài)的改善，為患者提供更多的益處。腎康注射液需要使用葡萄糖作為溶媒，本研究中患者均使用5%的葡萄糖按葡萄糖∶1胰島素=3∶1進(jìn)行中和，未見對(duì)血糖有明顯影響，因此不影響其在DN患者中的使用。

1 沈水娟，諶貽璞，楊 敏，等.腎康注射液拮抗馬兜鈴酸對(duì)人近端腎小管上皮細(xì)胞作用的研究〔J〕.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2008;9(1):10-3.

2 趙宗江，李 宏，張新雪，等.腎康注射液對(duì)腎小管上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-βmRNA基因表達(dá)的影響〔J〕.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2000;20(12):931-3.

3 Abrahamian H，Endler G，Exner M，et al.Association of low-grade in flammation with nephropathy in type 2 diabetic patients:role of elevated cytokines〔J〕.Exp Clin Endocrinol Diabetes，2007;115:38-41.

4 Navarro-Gonzalez JF，Mora-Fernandez C.The role of inflammatory cytokines in diabetic nephropathy〔J〕.J Am Soc Nephrol，2008;19:433-42.