許珍子 曹 乾 路 云 孫 鈺 章 蓉 (東南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，江蘇 南京 210009)

老年人功能狀態(tài)問題的研究是繼對死亡率及死亡結(jié)構(gòu)問題研究后對老年健康問題的深化，其更加關(guān)注生活質(zhì)量及無障礙生存年。研究表明社會經(jīng)濟(jì)狀況與死亡率，發(fā)病率和功能障礙之間存在一致的逆相關(guān)關(guān)系〔1～6〕。有研究表明，良好的居住和工作環(huán)境〔7〕、高質(zhì)量的醫(yī)療保健，會促進(jìn)更好的健康狀況〔8〕。其他能促進(jìn)較好的社會經(jīng)濟(jì)狀況進(jìn)而增進(jìn)人群健康的中介因素很大程度上是社會心理因素，包括飲食，體育鍛煉，避免吸煙喝酒等風(fēng)險(xiǎn)行為〔9〕。此外，壓力程度，社會支持，自我效能和尋求醫(yī)療照顧的可及性也包含在內(nèi)。本文將日常生活能力(ADL)和日?；顒幽芰?IADL)作為檢驗(yàn)老年人功能狀態(tài)的重要指標(biāo)，旨在對老年人功能狀態(tài)下降的影響因素進(jìn)行分析研究。

1 數(shù)據(jù)與方法

1.1 抽樣與設(shè)計(jì) 本文所使用的數(shù)據(jù)來自于美國北卡大學(xué)和中國預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院聯(lián)合進(jìn)行的中國健康和營養(yǎng)調(diào)查(China Health and Nutrition Survey，CHNS)。該項(xiàng)調(diào)查覆蓋了中國東、中、西9省(包括黑龍江、遼寧、河南、山東、江蘇、湖北、湖南、廣西和貴州)，主要從地理位置、經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度以及提供公共服務(wù)的狀況等方面展開。CHNS從1989年開始對這9省進(jìn)行長期跟蹤，采用多階段整群隨機(jī)抽樣的方法，最近一次調(diào)查在2009年。由于CHNS2009年問卷有關(guān)功能狀態(tài)、健康自評及記憶力相關(guān)問題較前幾次調(diào)查，有不同程度的刪減和調(diào)整，而這些指標(biāo)對于本文研究有重要意義，由于本次研究強(qiáng)調(diào)連續(xù)性，故采用2004年及2006年數(shù)據(jù)。

1.2 研究對象 在2004年抽樣調(diào)查中，老人年滿55歲及以上且沒有任何形式的日常生活能力障礙和日?；顒幽芰φ系K，老人在2006年連續(xù)被跟蹤到，且對問卷中關(guān)于該項(xiàng)研究相關(guān)問題完成質(zhì)量良好可進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。以此，共1 917名來自1 350個(gè)家庭的老人符合上述條件。研究分析表明，他們在2006年ADL、IADL下降的比例分別為5.2%、22.8%，任一功能狀態(tài)下降的比例為23.9%。

1.3 變量和指標(biāo)

1.3.1 結(jié)果變量 評價(jià)ADL的五項(xiàng)指標(biāo):洗澡，穿衣服，吃飯，上廁所，在房間內(nèi)走動。評價(jià)IADL的五項(xiàng)指標(biāo):購物，做飯，使用公共交通工具，管理錢財(cái)和使用電話。功能障礙被定義為“需要幫助完成活動”或“完全不能做”。因此，如果老人“完成某項(xiàng)活動有困難但是可以完成”，研究認(rèn)為他是一個(gè)無功能障礙的人。ADL或IADL功能狀態(tài)下降即ADL五項(xiàng)功能狀態(tài)總分下降或IADL五項(xiàng)功能狀態(tài)總分下降。而任一功能狀態(tài)下降包含三種情況:僅ADL功能狀態(tài)下降;僅IADL功能狀態(tài)下降;兩項(xiàng)功能狀態(tài)同時(shí)下降。

1.3.2 暴露變量

1.3.2.1 社會經(jīng)濟(jì)因素 社會經(jīng)濟(jì)因素由以下三項(xiàng)代表:受教育水平，平減后的家庭人均收入以及由受教育水平和平減后的家庭人均收入綜合而成的社會經(jīng)濟(jì)階層。教育水平基于受教育年限和最高學(xué)歷將其設(shè)為分類變量，“1”為“文盲或小學(xué)沒畢業(yè)”，“2”為“初級教育水平”，“3”為“中級及以上水平”(后文出現(xiàn)的分類變量，同此設(shè)為:“1、2……n”)。家庭人均收入依城鄉(xiāng)、省份物價(jià)指數(shù)進(jìn)行調(diào)整，得出的平減后的家庭人均收入，依其四分位數(shù)劃分為三個(gè)等級:小于2 160元，2 160至8 066.67元，大于8 066.67元。社會經(jīng)濟(jì)狀況的綜合評價(jià)(社會經(jīng)濟(jì)階層)基于受教育水平和平減后的家庭人均收入得出。通過主成分分析，根據(jù)特征根＞1，將兩個(gè)變量減少為一個(gè)因子得分，Y1=0.707 107X1+0.707 107X2。整體因子分?jǐn)?shù)解釋方差達(dá)72%，因子得分右偏態(tài)分布。根據(jù)95%的置信區(qū)間，下限-0.539，上限0.539，將人群社會經(jīng)濟(jì)階層分為三類:低層(小于-0.539)、中層(-0.539至0.539)、高層(大于0.539)。

1.3.2.2 人口因素 人口因素由以下四項(xiàng)來衡量。①年齡，分為四組:55～59歲，60～64歲，65～69歲，70歲及以上。②性別。年齡和性別常常被視為功能狀態(tài)下降和其他風(fēng)險(xiǎn)因素之間關(guān)聯(lián)的混雜因素。③居住地:城市或農(nóng)村。④居住狀況，根據(jù)個(gè)人婚姻狀況和家庭規(guī)模大小來確定。可能的居住狀況有“獨(dú)自居住”，即只有一個(gè)家庭成員;第二種“僅有配偶同住”，反映了在婚并擁有兩個(gè)家庭成員;第三種“與配偶及其他家庭成員同住”，反映為在婚并擁有三個(gè)及以上家庭成員;最后一種為“沒有配偶并和他人同住”，反映為未婚狀況(成為離婚、分居)并有兩個(gè)及以上家庭成員。研究分析中將第一種和第二種分為一類。

1.3.2.3 營養(yǎng)及健康相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素 營養(yǎng)及健康相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素由以下五項(xiàng)來衡量。①BMI值，BMI的計(jì)算是體重(千克)除以身高的平方(平方米)。BMI＞20 kg/m2賦值為“1”，BMI≤20 kg/m2為“2”。②吸煙分為“目前正在吸”和“現(xiàn)在不吸煙”。③自評健康狀況的測量通過一個(gè)問題，即“與同齡人相比，你覺得自己的健康狀況怎么樣?”“非常好”、“好”為第一類，“一般”、“差”為第二類。④認(rèn)知功能在此項(xiàng)研究中，僅通過一個(gè)主觀詢問記憶力狀況的問題來回答，回答“差或很差”的研究對象被認(rèn)為可能存在認(rèn)知障礙。⑤疾病因素在此指定為以下五項(xiàng)慢性病、身體或視覺受損。慢性病指高血壓、心肌梗死、糖尿病、中風(fēng)和骨折。高血壓的測量取三個(gè)測量值的均數(shù)，其分界點(diǎn)為140/90 mmHg，其他慢性病情況依據(jù)自評。此外，身體或視力受損包含上肢和下肢功能損失以及視力完全或部分喪失。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 運(yùn)用SPSS18.0和SAS9.1統(tǒng)計(jì)軟件，有條件Logistic回歸、主成分分析。

2 結(jié)果

2.1 功能狀態(tài)下降的影響因素 表1在對年齡、性別控制下，綜合社會經(jīng)濟(jì)因素、營養(yǎng)及健康相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素、相關(guān)人口學(xué)因素，給出不同因素組別老年人功能狀態(tài)下降的比例以及判斷同一因素不同水平導(dǎo)致的老年人功能狀態(tài)下降是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，給出每一因素不同水平下的OR值及95%CI。以此分析研究老年人功能狀態(tài)下降的成因。整體而言，社會經(jīng)濟(jì)因素與老年人功能狀態(tài)下降之間關(guān)聯(lián)度最高，且這一特征在IADL下降的成因中呈現(xiàn)最為明顯，教育、收入、社會經(jīng)濟(jì)階層的不同，其功能狀態(tài)下降的程度不同。受教育程度更低的、收入水平更低的老人更可能遭受到功能狀態(tài)下降的威脅。值得注意的是，綜合了受教育程度及家庭人均收入后復(fù)合而成的社會經(jīng)濟(jì)階層表現(xiàn)出與功能狀態(tài)下降之間不一樣的關(guān)聯(lián)性，即社會經(jīng)濟(jì)階層屬于中層的老年人(23.6%)功能狀態(tài)下降的風(fēng)險(xiǎn)最低，其次為高層人群(28.5%)，低層人群(47.9%)面臨最高的健康風(fēng)險(xiǎn)危機(jī)。這里的社會經(jīng)濟(jì)階層劃分較多的從統(tǒng)計(jì)學(xué)的角度進(jìn)行的考慮，并非嚴(yán)格真實(shí)意義的與中國國情相符的社會經(jīng)濟(jì)階層，且僅依靠教育和收入進(jìn)行社會經(jīng)濟(jì)階層劃分較為粗糙，按多元社會分層的理論，分層指標(biāo)與財(cái)富、權(quán)力、聲望等相關(guān)，非教育和收入兩項(xiàng)指標(biāo)能夠決定，但在健康相關(guān)問題的考量上，教育和收入與健康的高度相關(guān)性得到了國內(nèi)外學(xué)者廣泛認(rèn)可，所以本次研究采用了綜合教育與收入而成的社會經(jīng)濟(jì)階層。

對城鄉(xiāng)地區(qū)、居住狀態(tài)進(jìn)行考量，居住在農(nóng)村的老人，與配偶外其他家庭成員居住的老人更有可能發(fā)生功能狀態(tài)下降，同樣是IADL功能下降較為明顯。居住在農(nóng)村，整體的醫(yī)療環(huán)境和自身的社會經(jīng)濟(jì)地位往往處于劣勢，老人要有持續(xù)、健康的功能狀態(tài)來抵抗老年帶來的風(fēng)險(xiǎn)，更需要外在因素的支持和維護(hù)，而居住在農(nóng)村顯然相比城市綜合條件要弱。居住地區(qū)很大可能在此作為高度混雜因素而存在。另外，與配偶外的他人同住的老人，往往有著更高的功能狀態(tài)下降的風(fēng)險(xiǎn)，他們很可能在接受伴侶死亡、離異、分居之后，有著較為強(qiáng)烈的心理負(fù)擔(dān)和壓抑感，于健康不利。而與他人同住，很大可能與子女同住，大量的老人因?yàn)樽陨砩眢w狀態(tài)不佳的問題而與兒女同住。某種程度也說明，居住狀態(tài)在影響老年人功能狀態(tài)下降的過程中很大可能也并非直接原因，而是作為混雜因素而存在。

在營養(yǎng)和健康相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素方面，除吸煙外，BMI、健康自評、認(rèn)知障礙和患病方面，也存在和活動能力下降不同程度的關(guān)聯(lián)，BMI值過低、健康自評一般∕差、有認(rèn)知障礙、患病人群更可能發(fā)生功能狀態(tài)下降。證明營養(yǎng)及健康相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素可作為影響中國老年人功能狀態(tài)下降的直接影響因素而存在，但有關(guān)指標(biāo)的選取還有待進(jìn)一步研究證實(shí)，如本次研究中吸煙與否并不能斷定老年人功能狀態(tài)下降是否存在差異。之后的研究分析中，將增加對城鄉(xiāng)地區(qū)、居住狀態(tài)、營養(yǎng)及健康相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行控制，旨在進(jìn)一步明晰社會經(jīng)濟(jì)因素與老年人功能狀態(tài)下降之間的關(guān)系。

2.2 功能狀態(tài)下降的Logistic分析 表2采用SPSS軟件中的Cox回歸模型，采用逐步后退法選取自變量，將社會經(jīng)濟(jì)因素、人口學(xué)因素、營養(yǎng)及健康相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素共同作為協(xié)變量，剔除標(biāo)準(zhǔn)設(shè)為10%，三項(xiàng)有關(guān)社會經(jīng)濟(jì)因素的變量在9個(gè)模型中全被納入沒被剔除，且針對于表1而言，模型解釋作用更強(qiáng)。模型通過納入更多的相關(guān)因素進(jìn)行考量比單純控制性別、年齡顯示出更多的差異性，中等教育程度的老年人比文盲/小學(xué)沒畢業(yè)的老人更有可能面臨功能狀態(tài)下降的風(fēng)險(xiǎn)。低社會階層的老年人比高社會階層的老年人風(fēng)險(xiǎn)更高，這是表1所沒有揭示的?？傊M(jìn)一步證實(shí)，教育程度、家庭人均收入更高的人群，對功能狀態(tài)的維護(hù)更有利，而社會經(jīng)濟(jì)階層處于中層的年老者有著更健康的可能。

表1 功能狀態(tài)下降影響因素分析

表2 功能狀態(tài)下降與社會經(jīng)濟(jì)因素的關(guān)系

3 討論

鑒于我國有關(guān)社會經(jīng)濟(jì)狀況指標(biāo)和老年人功能狀態(tài)之間的關(guān)系研究不多，該項(xiàng)研究對于未來政策及相關(guān)研究有重要意義。社會經(jīng)濟(jì)因素是老年人功能狀態(tài)下降的根源性因素，而人口學(xué)因素作為高度混雜因素而存在，營養(yǎng)及健康相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素是社會經(jīng)濟(jì)因素借之以影響老年人健康狀態(tài)下降的橋梁。以此可知，增加人群收入，特別是底層人群的家庭人均收入以及提高受教育機(jī)會的公平、可及性仍是當(dāng)今我國重要基本政策。

本次研究，所納入的營養(yǎng)及健康相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素存在局限，有關(guān)健康方面的心理議題及社會支持在本文中并沒有得到足夠考量。之后的研究應(yīng)注重社會支持、壓力、沮喪、醫(yī)療服務(wù)的可及性等因素對健康的影響。本次研究中IADL下降較ADL下降更為突出，其預(yù)測老年人整體生存質(zhì)量的變化更靈敏。有必要進(jìn)一步探究不同日常生活功能狀態(tài)下降其特定的影響因素為何，其有怎樣的社會需求。

本次研究與之前研究結(jié)果的不同點(diǎn)在于，處于中等社會經(jīng)濟(jì)階層的人群對老年人的功能狀態(tài)的維護(hù)最為有利，某種程度也說明人群健康維護(hù)是社會經(jīng)濟(jì)因素綜合而成的產(chǎn)物。較之前研究所認(rèn)為越高社會經(jīng)濟(jì)階層，健康維護(hù)更為有利提出了質(zhì)疑〔10〕。由于社會階層劃分存在局限，同樣也要求我們需對社會經(jīng)濟(jì)相關(guān)因素如何影響健康做進(jìn)一步研究。

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