林 森

(東北財(cái)經(jīng)大學(xué) 公共管理學(xué)院，遼寧 大連 116003)

1 問題的提出

我國職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度已建立并日趨完善。截至2011年底，全國參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)已超過4.7億(其中參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)為25227萬，參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)為22116萬，參加保險(xiǎn)的農(nóng)民工人數(shù)為4641萬［1］)，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人數(shù)達(dá)8.32億［2］，參?？?cè)藬?shù)超過13億，已基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋。由于制度分設(shè)、管辦分離、資源分散，不但提升了管理成本，降低了管理效率，也給城鄉(xiāng)參保者帶來了諸多不便?；诖?，2009年中共中央國務(wù)院頒布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》。文件指出，要“有效整合基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦資源，逐步實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理的統(tǒng)一”。那么，如何實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的對(duì)接，使新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的制度整合從政策導(dǎo)向過渡到具體的政策制定并指導(dǎo)改革實(shí)踐，是當(dāng)前迫切需要研究和探索的問題。

2 城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度分立的現(xiàn)狀及弊端

2.1 城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度分立的現(xiàn)狀

由于我國城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展極不平衡，已建立的醫(yī)療保險(xiǎn)制度也呈現(xiàn)出碎片化狀態(tài)。從參保對(duì)象、資金籌集、待遇水平、統(tǒng)籌層次、經(jīng)辦管理等方面對(duì)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度比較可知(見表1)，現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度呈現(xiàn)出“三塊兩制”的特征，即職工、居民、新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)呈“板塊狀”分立;由人力資源和社會(huì)保障部管理的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度與衛(wèi)生部主抓的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度并立。城鄉(xiāng)間醫(yī)療保險(xiǎn)制度分設(shè)、管辦分離的割裂狀態(tài)帶來的矛盾日益凸顯。

2.2 城鄉(xiāng)二元醫(yī)療保險(xiǎn)制度的弊端

從公平角度分析，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的城鄉(xiāng)分設(shè)給參保者在制度間流動(dòng)造成嚴(yán)重障礙。參保者從保障層次高的醫(yī)療保險(xiǎn)制度向保障層次低的醫(yī)療保險(xiǎn)制度流動(dòng)容易。例如，農(nóng)村戶籍參保者可以在與企業(yè)存在雇傭關(guān)系的前提下參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，待遇支付比例較高;解除勞動(dòng)關(guān)系后，只能參加戶籍所在地新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，保障水平偏低。受城鄉(xiāng)二元分割、戶籍制度等因素制約，農(nóng)村戶籍的參保人員無法從低層次的醫(yī)療保險(xiǎn)制度向高層次的醫(yī)療保險(xiǎn)制度流動(dòng)，這顯然有損公民權(quán)利的橫向公平，有礙公民基本健康權(quán)利的實(shí)現(xiàn)。

從效率角度分析，兩大醫(yī)療保險(xiǎn)制度管理部門分設(shè)、機(jī)構(gòu)重疊設(shè)置、信息系統(tǒng)重復(fù)建設(shè)，不但加大了管理成本，造成經(jīng)辦資源的分散、浪費(fèi)，也給參保者在進(jìn)行參保身份轉(zhuǎn)換時(shí)帶來諸多不便。制度間不銜接造成參保者重復(fù)參保、政府重復(fù)補(bǔ)助、生病時(shí)領(lǐng)取雙重待遇，這顯然不利于基金的安全運(yùn)行。

綜上所述，“三塊兩制”的醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀既沒有實(shí)現(xiàn)制度的公平性，又沒有提高管理和基金的使用效率，對(duì)社會(huì)的和諧發(fā)展造成了一定障礙。

3 部分城市開展城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的先期探索

截至2011年9月底，共有天津、重慶、青海、寧夏、兵團(tuán)等5個(gè)省級(jí)區(qū)域，41個(gè)地市，162個(gè)縣(市、區(qū))開展醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌［3］。整合后，醫(yī)療保險(xiǎn)制度層次有高有低，以統(tǒng)籌層次、制度框架內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)種類為出發(fā)點(diǎn)，將制度整合方式歸納為以下兩類。

3.1 三合一大統(tǒng)一模式

2008年，東莞市率先將職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合醫(yī)保三項(xiàng)制度整合為一。制度設(shè)計(jì)打破戶籍、身份、就業(yè)與非就業(yè)限制，改變了城鄉(xiāng)割裂狀態(tài)，實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度無縫對(duì)接［4］。整合后，醫(yī)療保險(xiǎn)制度呈現(xiàn)出“籌資規(guī)模統(tǒng)一、繳費(fèi)渠道多元、醫(yī)保待遇一致”的特征。籌資比例統(tǒng)一為全市上年度職工月平均工資的3%;住院統(tǒng)籌基金支付比例達(dá)80%以上，年度最高支付限額達(dá)20萬元。東莞市以“循序漸進(jìn)、小步快走”的方式較快地實(shí)現(xiàn)了農(nóng)村與城市醫(yī)保制度一體化，參保覆蓋面進(jìn)一步擴(kuò)大，基金共濟(jì)能力增強(qiáng)，并充分順應(yīng)了參保者公平、可持續(xù)發(fā)展的內(nèi)在訴求。

表2是根據(jù)《關(guān)于建立東莞市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的通知》(東府［2008］51號(hào))、《關(guān)于調(diào)整東莞市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇結(jié)構(gòu)及標(biāo)準(zhǔn)的通知》(東社保［2009］86號(hào))、《關(guān)于調(diào)整我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)的通知》(2011年7月4日發(fā)布)等相關(guān)文件整理。

3.2 二合一漸進(jìn)模式

2009年，天津市將居民醫(yī)保與新農(nóng)合醫(yī)保整合為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度共同構(gòu)成了天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)框架。從有利于城鄉(xiāng)統(tǒng)籌規(guī)劃管理的角度出發(fā)，天津市將兩項(xiàng)基金并網(wǎng)結(jié)算，由人力資源和社會(huì)保障局統(tǒng)一管理?？紤]到城鄉(xiāng)的現(xiàn)實(shí)差距，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)劃為三檔，參保者按選擇的檔次享受對(duì)應(yīng)的報(bào)銷待遇(詳見表3)。

表2 東莞市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平和償付標(biāo)準(zhǔn)(2012年)

表3 天津市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平和償付標(biāo)準(zhǔn)(2012年)

天津在整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度時(shí)，按照保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)的原則，根據(jù)財(cái)政狀況、用人單位和個(gè)人經(jīng)濟(jì)承受能力確定不同籌資標(biāo)準(zhǔn)。從參保群體來看，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保群體是行政區(qū)域內(nèi)的國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、城鎮(zhèn)企業(yè)(以下統(tǒng)稱用人單位)及其職工和退休人員;城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保群體是具有本市戶籍或?qū)W籍的未成年人、在校學(xué)生以及未參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民。無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員及其他靈活就業(yè)人員，可以在兩個(gè)險(xiǎn)種間自由選擇?；I資渠道方面，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)由單位、個(gè)人共同繳納，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)由個(gè)人、財(cái)政補(bǔ)貼共同承擔(dān)。待遇支付方面，職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保者均可享受門(急)診、住院的醫(yī)保待遇，但統(tǒng)籌基金的支付標(biāo)準(zhǔn)有所差別，職工醫(yī)保參保者待遇支付水平普遍高于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保(詳見表4)。

無論是東莞的三合一大統(tǒng)一模式，還是天津的二合一漸進(jìn)模式，都是在緊密結(jié)合本地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、充分考慮城市化發(fā)展進(jìn)程及原有醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)上分階段、分步驟進(jìn)行的，具有示范意義。

4 整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的路徑選擇及建議

4.1 整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的路徑選擇

城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度嵌入二元經(jīng)濟(jì)社會(huì)結(jié)構(gòu)的制度特征，城鄉(xiāng)居民基于經(jīng)濟(jì)聯(lián)結(jié)和社會(huì)資本的行為選擇，需要城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度籌資、管理、支付、服務(wù)和環(huán)境的統(tǒng)籌銜接［5］。通過對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的比較可知，兩者的制度設(shè)計(jì)同為政府推動(dòng)、財(cái)政補(bǔ)助、個(gè)人自愿參保，待遇水平則主要以“?；尽睘橹?，這就為制度銜接提供了有利的條件和良好的基礎(chǔ)。有鑒于此，將新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)先行整合為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，在此基礎(chǔ)上設(shè)定其與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有效銜接途徑，是實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度一體化的優(yōu)選之路。

表4 天津市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平和償付標(biāo)準(zhǔn)(2012年)

4.2 整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建議

4.2.1 加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)

國家應(yīng)盡快出臺(tái)基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和一體化管理的指導(dǎo)意見，對(duì)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的基本原則、主要內(nèi)容、管理主體、實(shí)施步驟等方面予以明確。制度設(shè)計(jì)以保障的公平性、有效性為出發(fā)點(diǎn)，打破城鄉(xiāng)二元分割結(jié)構(gòu)，逐步縮小城鄉(xiāng)間的保障差距。各級(jí)政府在制度整合時(shí)要充分考慮參保者的經(jīng)濟(jì)承受能力，并與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)。經(jīng)濟(jì)發(fā)展較快的地區(qū)統(tǒng)籌步子可以邁得大一些;經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)薄弱的地區(qū)則不宜一步到位、一刀切。特別是有的地區(qū)，制度框架下存在職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、農(nóng)民工醫(yī)保、靈活就業(yè)人員醫(yī)保、新農(nóng)合醫(yī)保等多個(gè)險(xiǎn)種，在設(shè)計(jì)新制度時(shí)更要深入研究、縝密設(shè)計(jì)、綜合平衡、穩(wěn)妥推進(jìn)，使統(tǒng)籌后的醫(yī)療保險(xiǎn)制度易銜接、可持續(xù)。

4.2.2 建立公平、動(dòng)態(tài)的籌資機(jī)制

籌資的統(tǒng)籌銜接是制度統(tǒng)籌發(fā)展的核心內(nèi)容。整合后的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度仍應(yīng)以“廣覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)”為原則。首先要對(duì)城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)加以科學(xué)測算，制度對(duì)接時(shí)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)就低不就高，不額外增加參保者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。其次要建立“政府主導(dǎo)、穩(wěn)步增長、合理分擔(dān)”的籌資機(jī)制。明確政府責(zé)任，對(duì)弱勢群體、困難群體加大補(bǔ)助力度。根據(jù)基金運(yùn)行情況穩(wěn)步提高基金籌集水平，合理分擔(dān)基金籌資比例，避免超出財(cái)政支付能力陷入嚴(yán)重的發(fā)展困境，出現(xiàn)發(fā)達(dá)國家的“福利化”問題［6］。

4.2.3 優(yōu)化支付方式，合理確定待遇水平

整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的最終目的是消除城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的不平等，實(shí)現(xiàn)“病有所醫(yī)”。當(dāng)前參保人群的醫(yī)療需求進(jìn)一步釋放，人口老齡化加劇，慢性病患病率增高，基金運(yùn)行的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)日益增多。因此，要結(jié)合籌資水平合理確定給付標(biāo)準(zhǔn)，響應(yīng)“新醫(yī)改”要求，優(yōu)化制度結(jié)構(gòu)，使整合后的待遇標(biāo)準(zhǔn)就高不就低。探索與商業(yè)健康保險(xiǎn)公司合作，建立多途徑的補(bǔ)償方式;進(jìn)行總額預(yù)付改革，增強(qiáng)醫(yī)保在產(chǎn)業(yè)鏈中的話語權(quán);開展門診統(tǒng)籌，引導(dǎo)參保人員“小病進(jìn)社區(qū)”，多管齊下穩(wěn)步提高城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保待遇。

4.2.4 理順管理體制，整合信息資源

醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合與發(fā)展必然要求理順經(jīng)辦管理體制。建議把經(jīng)辦管理統(tǒng)一歸口到人力資源和社會(huì)保障部門，以避免政出多門，提高經(jīng)辦效率。在信息整合中，建議以相對(duì)成熟的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)為依托，對(duì)新農(nóng)合的參保信息進(jìn)行移植，并將信息化管理從城鎮(zhèn)延伸到鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)交換與資源共享。統(tǒng)一發(fā)行社會(huì)保障卡，為參保者記錄一生、跟蹤一生、服務(wù)一生。

整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度是體現(xiàn)制度公平、保障績效的客觀要求。在制度整合中，應(yīng)根據(jù)本地社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，因地制宜地加大探索力度，共同推動(dòng)我國的醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)良續(xù)發(fā)展。

［1］人力資源和社會(huì)保障部.2011年度人力資源和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)［EB/OL］.［2012-06-05］.http://www.mohrss.gov.cn/.

［2］衛(wèi)生部.2011年我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)［EB/OL］.［2012-04-20］.http://www.moh.gov.cn/publicfiles/.

［3］中國社會(huì)保障編輯部.2011年地方醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌管理整合情況及城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)制度統(tǒng)一省份情況［J］.中國社會(huì)保障，2012(3):33.

［4］顧海，李佳佳.城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的統(tǒng)籌模式分析——基于福利效應(yīng)視角［J］.南京農(nóng)業(yè)大學(xué)學(xué)報(bào):社會(huì)科學(xué)版，2012，12(1):114-116.

［5］鄭功成.中國社會(huì)保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略醫(yī)療保障卷［M］.北京:人民出版社，2011:51.

［6］馬丹，王福連，任苒.城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資機(jī)制研究:以大連為例［C］//遼寧省社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)優(yōu)秀論文集.沈陽:遼寧省社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)會(huì)，2011:100.