段 娓，易 明，賈 佳

（重慶三峽中心醫(yī)院兒童分院新生兒科，重慶萬州404000）

早產(chǎn)兒由于胎齡不足，生長發(fā)育欠成熟，易并發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥而造成病死率較高，尤以出生早期各種原因引起的呼吸窘迫導(dǎo)致的病死率更高。國內(nèi)近年治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫的報(bào)道中經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure，CPAP）應(yīng)用較多，但大多為傳統(tǒng)的仰臥位，俯臥位報(bào)道少見。近年來國內(nèi)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，俯臥位對改善新生兒氧合、通氣、胃腸功能等方面均有益處。因此作者推測，如果對實(shí)行CPAP治療呼吸窘迫的早產(chǎn)兒同時采用俯臥位，應(yīng)該有更好的療效?，F(xiàn)將本院新生兒科開展的俯臥位CPAP治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫的臨床研究總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2011年5月至2012年5月收治的符合中度呼吸窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］的早產(chǎn)兒為研究對象，除外先天畸形和臨床或外科條件限制體位者，受試者共50例，將患兒分為實(shí)驗(yàn)組和對照組各25例，實(shí)驗(yàn)組行俯臥位CPAP，對照組行仰臥位CPAP。實(shí)驗(yàn)組25例男15例，女10例；胎齡（31.5±1.4）周；出生體質(zhì)量（1 382.3±280.2）g；出生0.5～24h；疾病分類：重度窒息7例，新生兒肺炎10例，新生兒肺透明膜病8例。對照組男13例，女12例；胎齡（31.4±1.3）周；出生體質(zhì)量（1 361±250.2）g；出生0.5～24h；疾病分類：重度窒息7例，新生兒肺炎10例，新生兒肺透明膜病8例。兩組患兒綜合治療措施相同，性別、胎齡、出生體質(zhì)量、年齡、基礎(chǔ)疾病以及治療前的血?dú)夥治龅确矫妫町悷o統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

1.2 病例入選標(biāo)準(zhǔn) 入院后患兒有呼吸困難表現(xiàn)，根據(jù)ACONR教程提供的呼吸評分進(jìn)行評分，分值5～8分，判斷為中度呼吸窘迫的早產(chǎn)兒［1］，列入本研究對象。

1.3 儀器 采用廣東鴿子醫(yī)療器械有限公司AD－Ⅱ小兒CPAP持續(xù)氣道正壓通氣系統(tǒng)。

表1 兩組患兒仰、俯臥位PaCO2、PaO2、OI及RR值的比較（±s，n＝25）

表1 兩組患兒仰、俯臥位PaCO2、PaO2、OI及RR值的比較（±s，n＝25）

24h PaCO2（mm Hg） 實(shí)驗(yàn)組 57.64±1.75 53.84±1.68 50.76±2.30 46.80±4.0項(xiàng)目 治療開始時 治療1h 治療6h 治療2對照組 57.92±1.80 56.00±1.29 52.92±2.48 50.04±3.82 t－0.557 －5.106 －3.194 －2.92 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 PaO2（mm Hg） 實(shí)驗(yàn)組 42.40±3.01 49.20±5.16 62.60±8.81 71.92±8.97對照組 43.20±3.31 45.96±2.82 55.48±5.98 65.68±7.60 t－0.893 2.756 3.343 2.654 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 OI（PaO2／FiO2） 實(shí)驗(yàn)組 84.16±10.42 99.94±15.09 152.52±20.12 201.05±25.86對照組 88.26±11.63 96.23±10.56 126.24±15.48 164.99±17.81 t－1.313 1.009 5.176 5.742 P＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 RR（次／分鐘） 實(shí)驗(yàn)組 59.32±4.63 57.76±4.73 49.76±4.61 44.56±4.08對照組 58.84±4.51 58.04±4.35 54.92±5.39 50.16±6.34 t 0.371 －0.218 －3.636 3.712 P＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

1.4 方法 實(shí)驗(yàn)組采用俯臥位，俯臥時頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，頸下無支撐物。對照組采用CPAP并仰臥位，仰臥時頭置于正中。所有患兒裸身置于暖箱中。兩組組患兒其他治療方法相同，測試前未應(yīng)用茶堿類藥物、呼吸中樞興奮劑和鎮(zhèn)靜劑，均采用多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)。分別在CPAP治療前、治療后1、6、24h，監(jiān)測患兒血?dú)夥治?，了解患兒動脈血氧分壓（PaO2）和動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）情況，以及各階段患兒的呼吸頻率（RR）、吸入氧濃度（FiO2）和氧合指數(shù)（OI），詳細(xì)記錄患兒胃潴留例數(shù)、呼吸暫停例數(shù)、鼻塞脫落次數(shù)等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用±s表示，組間比較應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒比較開始治療時無差異，治療后各階段血?dú)夥治?、OI、RR差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩種治療方法均有效；治療開始后1、6、24h觀察組與對照組以上指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 比較兩組患兒呼吸暫停、胃潴留的發(fā)生率，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），鼻塞意外脫落（＞2次／日）及鼻黏膜糜爛的發(fā)生率，兩組患兒比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況［n（%）］

3 討 論

3.1 使用CPAP治療的時機(jī) 早產(chǎn)兒由于呼吸中樞及呼吸器官未發(fā)育成熟，故極易發(fā)生呼吸窘迫。而CPAP通過增加功能殘氣量及萎陷肺的順應(yīng)性，減少了氣道阻力，使自主呼吸變得有規(guī)律，從而減少了呼吸功，改善了氧合，使PaO2增加，在兩組病例使用CPAP前后，患兒呼吸困難均有明顯改善，故CPAP治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫是有效的。CPAP在早產(chǎn)兒呼吸窘迫中的應(yīng)用也多見報(bào)道。但對于使用CPAP的時機(jī)卻報(bào)道甚少。本科室在判斷患兒呼吸窘迫程度時，采用了加拿大ACONR教程提供的呼吸評分［1］。對入院呼吸困難患兒及時評分，對評分為中度呼吸窘迫的患兒立即予CPAP治療，不拘泥于等候各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果及普通吸氧無效后再使用。在使用呼吸評分后，對把握CPAP的使用時機(jī)更準(zhǔn)確，判斷病情更客觀，兩組患兒因治療時機(jī)合適，無1例治療失敗。對于評分重度呼吸窘迫的患兒直接與氣管插管，機(jī)械通氣，避免延誤治療。

3.2 俯臥位與CPAP有協(xié)同作用，可提高療效 從實(shí)驗(yàn)結(jié)果可見，實(shí)驗(yàn)組 PaO2、PaCO2、RR、PaO2／FiO2等指標(biāo)，與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明俯臥位可改善氧合，其原因可能與以下機(jī)制有關(guān)：（1）早產(chǎn)兒胸廓發(fā)育不成熟，肋弓較軟，仰臥位吸氣時肋弓內(nèi)陷，影響肺的擴(kuò)張，同時肺組織中彈力纖維較多，而肺泡相對較少，特別是胸腺發(fā)達(dá)、心臟相對較大，加之吸氣時膈肌后部運(yùn)動是影響肺容積的主要因素［2］。仰臥位時膈肌后部運(yùn)動受腹內(nèi)容物的流靜力學(xué)壓力所限，肺臟擴(kuò)張不充分，這些均阻礙肺容量的增加，影響有效肺活量，使呼吸效率降低。俯臥位時腹內(nèi)容物流靜力學(xué)壓力的影響可消除，膈肌后部運(yùn)動不受限，肺臟擴(kuò)張更完全，并且胸腺、心臟對肺的壓迫均較小，在相同跨肺壓下，潮氣量明顯大于仰臥位［3］。由于俯臥位時氣道無效腔量無明顯變化，無效腔量／潮氣量比值小于仰臥位，使肺泡有效通氣量大于仰臥位，從而改善通氣／血流比，改善氧合。（2）健康人在仰臥位時，受重力影響，肺血流由腹側(cè)向背側(cè)逐漸增多，肺通氣主要在于背側(cè)肺泡，這種通氣和血流按照重力作用方向的分布稱為重力依賴性分布［4］。呼吸窘迫時由于肺部病變輕重程度與分布不均勻，使各部分肺的通氣與血流不一，可能造成嚴(yán)重的肺泡通氣／血流比例失調(diào)，導(dǎo)致?lián)Q氣功能障礙，PaO2下降。心臟位于前縱隔，仰臥位時恰好位于雙肺之上，在重力作用下壓迫背側(cè)肺泡，使背側(cè)肺泡易萎縮塌陷。俯臥位時 胸膜腔內(nèi)壓受重力影響小，腹側(cè)肺泡和背側(cè)肺泡擴(kuò)張較均勻，同時，雙肺位于心臟之上，不受心臟壓迫，萎縮塌陷的背側(cè)肺泡得以擴(kuò)張，使通氣重新分布，通氣／血流比值更加匹配，肺內(nèi)分流減少，氧合改善［5］。本研究發(fā)現(xiàn)，俯臥位對氧合的改善發(fā)生較早，治療后1h即可發(fā)生，且隨時間的持續(xù)效果越來越明顯。這與Kornecki等［6］的研究一致。

3.3 實(shí)驗(yàn)組發(fā)生呼吸暫停和不規(guī)則間歇性呼吸的頻率明顯低于對照組 俯臥位時的呼吸較仰臥位時更為充分和規(guī)則，對于合并肺部疾病的患兒，俯臥位可能是預(yù)防呼吸暫停的最佳體位［7－8］。這除了俯臥位可能增加了潮氣量外，可能與俯臥位可以降低梗阻性呼吸暫停有關(guān)。仰臥位時新生兒咽喉部呈漏斗形，口在上，底在下，反流物易嗆入氣道，加之新生兒呼吸道纖毛運(yùn)動作用較差，分泌物往往積于咽喉部，咳嗽反射較弱，且吞咽不靈，因而易阻塞呼吸道而影響氣體交換。俯臥位時，患兒頭的位置較低，漏斗形的咽喉底部轉(zhuǎn)向上方，口偏向一側(cè)，一旦發(fā)生反流，消化道液體及呼吸道分泌物隨重力易于排出或被吸引出，從而保持呼吸道通暢，使梗阻性呼吸暫停的發(fā)生率降低［9］。

3.4 實(shí)驗(yàn)組胃潴留的發(fā)生率較對照組明顯減少 提示俯臥位對早產(chǎn)兒胃腸功能障礙有療效。這除了與俯臥位改善了氧合使胃腸道缺氧缺血狀態(tài)得到改善外，還可能與以下原因有關(guān)：早產(chǎn)兒腹肌發(fā)育不成熟，腹肌薄弱，以及橫結(jié)腸的運(yùn)動，導(dǎo)致在仰臥位時腹部呈蛙腹?fàn)罨蚵愿哂谛乩矫?。出現(xiàn)胃腸功能障礙時，極易出現(xiàn)腹部向前向上膨隆，嚴(yán)重者影響呼吸。俯臥位時，由于自身重力及床板支撐作用，使腹壓增大，限制橫結(jié)腸向上向前膨脹和活動，腹壓的增大有利于協(xié)助胃腸蠕動排除腸管內(nèi)積氣［10］。早產(chǎn)兒較足月兒活動力弱，俯臥位時能保持安靜，發(fā)生鼻塞滑脫的概率與仰臥位相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。