譚小兵，張玉皓，徐靜舒

（云南省第一人民醫(yī)院口腔內(nèi)科，昆明650032）

慢性根尖周炎是指因根管內(nèi)長(zhǎng)期存在感染及病源刺激物而導(dǎo)致的根尖周?chē)M織呈現(xiàn)慢性炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為炎癥性肉芽組織的形成和牙槽骨的破壞［1］。根尖周炎是由根管內(nèi)細(xì)菌引起的，常規(guī)治療是去除病因：即細(xì)菌的根除［2］。治療慢性根尖周炎的方法主要是根管治療術(shù)（root canal treatment，RCT），由根管清理成形、根管封藥及根管充填組成，可一次或多次完成。一次性根管治療是指一次完成根管成形及根管充填，不進(jìn)行根管封藥。它有明顯的優(yōu)勢(shì)：術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低；減少患者復(fù)診次數(shù)和臨床操作時(shí)間；防止療程間再感染的發(fā)生；臨床操作良好可控性。對(duì)于非感染根管進(jìn)行一次性根管治療無(wú)明顯異議，但對(duì)于感染根管是否適用，是否會(huì)增加患者術(shù)后疼痛及其他并發(fā)癥，是否會(huì)影響愈合率，目前尚無(wú)定論。本實(shí)驗(yàn)通過(guò)嚴(yán)格選擇和設(shè)計(jì)臨床病例，標(biāo)準(zhǔn)根管治療程序，比較一次性及多次性根管治療對(duì)于慢性根尖周炎的治療愈合效果及術(shù)后疼痛發(fā)生率，客觀評(píng)價(jià)一次性根管治療的臨床應(yīng)用前景。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年7月到2011年6月到本院口腔內(nèi)科就診，診斷為慢性根尖周炎的患者，按照入選標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選。共有患牙80例，包括19例中切牙、8例尖牙、18例前磨牙和35例下頜磨牙。入選標(biāo)準(zhǔn)：臨床檢查患牙無(wú)急性癥狀，溫度測(cè)試無(wú)反應(yīng)，未做過(guò)牙髓治療，X線片顯示根尖周有低密度骨吸收影像，并評(píng)估其根尖周指數(shù)［3］（periapical index，PAI）。排除標(biāo)準(zhǔn)：根管內(nèi)有無(wú)法控制的滲出；有牙周病變；根管有重度彎曲；患者全身情況無(wú)法耐受根管治療；年輕恒牙，根尖孔尚未完全閉合；無(wú)法按時(shí)復(fù)診的患者。上頜磨牙沒(méi)有入選，因?yàn)閄線片影像的重疊會(huì)影響根尖周損傷范圍及其變化的判斷。患者男43例，女37例，年齡20～65歲，平均40歲。術(shù)前向患者介紹根管治療過(guò)程及術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥，并取得患者的知情同意。拋硬幣法將入選患者隨機(jī)分到兩組，一次組和多次組，各40例。一次組1次完成根管治療、多次組分兩次或多次完成根管治療，療程間根管內(nèi)封Ca（OH）2糊劑，時(shí)間1周。兩組性別、年齡、牙位、術(shù)前診斷及檢查、PAI分布經(jīng)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），基線基本一致。

1.2 臨床檢查及PAI級(jí)別評(píng)定

1.2.1 臨床檢查指標(biāo) 記錄視診、探診、觸診、叩診、牙齒松動(dòng)度、黏膜及結(jié)合放射學(xué)檢查結(jié)果評(píng)定患牙PAI指數(shù)。

1.2.2 術(shù)后疼痛程度評(píng)估 采用視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分法［4］（Visual－analogue pain scale，VAPS），患者根據(jù)主觀感覺(jué)打分。0～25分：無(wú)痛或輕度疼痛，無(wú)需止痛藥物；25～50分：中度疼痛，需止痛藥物；50～75分：重度疼痛，止痛藥物無(wú)法緩解癥狀；75～100分：極度疼痛，任何措施都無(wú)法緩解癥狀。

1.3 根管治療程序 所有治療由1名主治醫(yī)師完成。工作長(zhǎng)度的確認(rèn)：15＃K銼插入根管內(nèi)拍攝X線片，再結(jié)合根尖定位儀測(cè)量確認(rèn)根尖的準(zhǔn)確位置?；佳廊コ|(zhì)、開(kāi)髓、揭髓室頂，探查根管口、疏通根管，1%對(duì)甲苯磺氯化酰胺鈉和2%氯己定溶液沖洗，確定工作長(zhǎng)度，機(jī)用Protaper鎳鈦系統(tǒng)，冠向技術(shù)進(jìn)行根管清理和成形，根管沖洗干燥。一次組：大錐度牙膠尖（Densply）＋Cortisomol糊劑（主要成分為潑尼松龍醋酸鹽、多聚甲醛、氧化鋅等）冷側(cè)壓根管充填，X線片確認(rèn)恰填，增強(qiáng)型玻璃離子體水門(mén)汀墊底充填。多次組：根管內(nèi)導(dǎo)入Ca（OH）2糊劑，吸潮紙尖鈍端壓實(shí)，氧化鋅水門(mén)汀暫封。1周后復(fù)診，去除暫封和Ca（OH）2糊劑，同樣方式進(jìn)行根管充填，X線片確認(rèn)恰填，增強(qiáng)型玻璃離子體水門(mén)汀墊底充填?？谇环派淇仆会t(yī)師采用平行投照技術(shù)拍攝術(shù)后最終X線片，同樣技術(shù)拍攝術(shù)后1周及6月X線片，觀察根尖周骨質(zhì)破壞的愈合情況。所有患者第一次復(fù)診時(shí)將暫時(shí)充填物去除，GC GRADIA DIRECT光固化復(fù)合樹(shù)脂永久充填，恢復(fù)外形。

1.4 療效評(píng)估

1.4.1 術(shù)后疼痛發(fā)生率 記錄比較兩組術(shù)后1周疼痛發(fā)生率及疼痛程度。術(shù)后疼痛率＝（疼痛患牙數(shù)／總患牙數(shù)）×100%，術(shù)后中重度疼痛率＝（中重度疼痛患牙數(shù)／總患牙數(shù)）×100%。

1.4.2 術(shù)后愈合率 記錄比較兩組間術(shù)后6個(gè)月患牙的愈合率。愈合率＝（愈合患牙數(shù)／總患牙數(shù)）×100%。

1.4.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 參照歐洲牙髓病學(xué)會(huì)2006年根管治療評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)［5］：術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月X線片及臨床檢查綜合評(píng)估治療結(jié)果。根管治療成功：無(wú)疼痛、腫脹或其他癥狀，無(wú)竇道，無(wú)功能缺失，放射學(xué)檢查根周有正常牙周韌帶間隙。如果X線牙片檢查根尖周破壞范圍沒(méi)有變化或只是縮小，說(shuō)明根管治療效果不確定?；佳烙醒装Y相關(guān)癥狀或體征，治療后根尖周破壞持續(xù)存在或范圍增大或有持續(xù)性牙根吸收的癥狀，說(shuō)明根管治療失敗。綜合評(píng)價(jià)時(shí)將不確定或失敗歸為未愈合病例。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用χ2檢驗(yàn)比較兩組術(shù)后疼痛、術(shù)后6個(gè)月愈合情況的差異，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前一次組與多次組患牙PAI指數(shù) 見(jiàn)表1。

表1 術(shù)前兩組患牙PAI指數(shù)［n（%）］

表2 一次性和多次性根管治療術(shù)后疼痛發(fā)生情況［n（%）］

表3 一次組與多次組根管治療術(shù)后6個(gè)月愈合情況［n（%）］

2.2 術(shù)后1周患牙疼痛評(píng)估 見(jiàn)表2。

2.3 根管治療6個(gè)月后兩組患牙愈合率的評(píng)估 結(jié)果見(jiàn)表3。

3 討 論

傳統(tǒng)根管治療術(shù)分兩次或多次完成，優(yōu)點(diǎn)是療程間封藥可進(jìn)一步去除根管內(nèi)細(xì)菌數(shù)量，以確保愈合率，但患者需多次復(fù)診，增加了療程間微滲漏或再感染發(fā)生的可能。Sjogren等［6］的研究顯示有68%的牙齒在根管充填時(shí)仍有感染，但治療后同樣愈合。Katebzadeh等［7］的研究也有類(lèi)似結(jié)果，說(shuō)明可能沒(méi)有必要完全去除根管內(nèi)細(xì)菌，最大程度地去除細(xì)菌及有效的根管充填足以使根尖周炎癥愈合［2］。

近些年來(lái)鎳鈦機(jī)用器械的引入使得根管治療的時(shí)間大大縮短，更多醫(yī)生選擇一次性根管治療。Su等［8］的研究顯示，機(jī)用鎳鈦器械的使用及抗菌液大量沖洗能明顯減少根管內(nèi)微生物數(shù)量，及時(shí)完善的根管充填可以消除剩余微生物生存繁殖所需空間和營(yíng)養(yǎng)。結(jié)合有效的根管預(yù)備成形、大量沖洗及完善充填，一次性根管治療可以有效去除根管內(nèi)微生物，取得治療成功。一次性根管治療最令人關(guān)注的兩個(gè)問(wèn)題：術(shù)后疼痛及愈合率。術(shù)后疼痛與多種因素有關(guān)：如感染、反復(fù)治療、術(shù)前疼痛、根管內(nèi)藥物、根尖周物理或化學(xué)損傷等。

本研究采用Protaper universal鎳鈦機(jī)用器械，冠向下法進(jìn)行根管預(yù)備成形，首先將根管冠2／3敞開(kāi)，去除了根管中上端大部分細(xì)菌及污染牙本質(zhì)，同時(shí)注射器針頭可以進(jìn)入根管下段，充分沖洗將根管內(nèi)感染壞死物質(zhì)及牙本質(zhì)碎屑沖出，減少了這些物質(zhì)被帶入根尖1／3或根尖孔的可能，很大程度上減少了術(shù)后疼痛的發(fā)生。本研究結(jié)果表明，在嚴(yán)格操作控制下，一次組與多次組術(shù)后疼痛比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明一次性根管治療并不比多次療程的根管治療激惹更多的術(shù)后疼痛，與Eleazer等［9］、Mubarak等［10］的研究結(jié)果一致?？赡苁且?yàn)楦茴A(yù)備后即刻充填，避免了根管內(nèi)封藥、反復(fù)預(yù)備或沖洗，同時(shí)也不會(huì)出現(xiàn)療程間暫封材料微滲漏或細(xì)菌進(jìn)入側(cè)支根管引起感染導(dǎo)致的疼痛。過(guò)去普遍認(rèn)為多次療程可以減輕患者的不適，本研究表明多次療程需多次進(jìn)入根管，出現(xiàn)二次刺激，反而增加了二次激惹疼痛的機(jī)會(huì)。

根尖周指數(shù)由?rstavik等［3］于1986年提出，用于客觀評(píng)估患牙根尖周炎癥程度。PAI共有5分，1～2指根尖周愈合或輕度感染，3～5說(shuō)明根尖周有病變，5為重度根尖周炎且有加重傾向。本研究一次組與多次組根管治療后6個(gè)月復(fù)診，拍攝X線片，與治療前X線片相比較，評(píng)估其根尖周愈合情況及PAI指數(shù)。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組愈合率均大于80%，且二者間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；有效率多次組略大于一次組。與Sathorn等［2］、Su等［8］、林南雁等［11］的研究結(jié)果一致。一次組有1例病例治療失敗，是由于該病例術(shù)前根尖周破壞嚴(yán)重，PAI指數(shù)為5～6個(gè)月復(fù)診時(shí)其PAI評(píng)為4，根尖周愈合可能需要更多的時(shí)間。隨著觀察時(shí)間的延長(zhǎng)，不排除病變愈合的可能。

一次性根管治療在治療感染根管時(shí)術(shù)后疼痛發(fā)生率及近期愈合率與多次性根管治療無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且沒(méi)有激惹二次疼痛的風(fēng)險(xiǎn)，臨床上具備常規(guī)開(kāi)展的可行性，但要注意嚴(yán)格執(zhí)行操作步驟，排除有嚴(yán)重急性癥狀或根管再治療的病例。

［1］ 樊明文，周學(xué)東.牙體牙髓病學(xué)［M］.3版北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：2000.

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