李宗艷，劉 鑫，孫福德

（四川省達(dá)州市中心醫(yī)院麻醉科 635000）

顱骨鉆孔引流術(shù)是治療慢性硬膜下血腫主要方法之一，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后骨缺損不大，為再次手術(shù)提供有利的條件。成人多在局部麻醉下完成手術(shù)，小兒大多在氣管插管全身麻醉下完成。以前氯胺酮是小兒麻醉的主要用藥，但它可能導(dǎo)致患兒術(shù)后蘇醒時(shí)間延長。七氟醚具有誘導(dǎo)麻醉和蘇醒迅速的優(yōu)點(diǎn)［1］，在小兒麻醉中逐漸起著主導(dǎo)作用，但是七氟醚鎮(zhèn)痛作用弱，如術(shù)后缺乏有效鎮(zhèn)痛，患兒蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率較高。本研究在術(shù)中復(fù)合應(yīng)用頭皮神經(jīng)阻滯，以期達(dá)到減少術(shù)中阿片類藥物及其他麻醉藥物用量，縮短患兒蘇醒時(shí)間，和術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2007～2011年慢性硬膜下血腫患兒40例，ASAⅠ～Ⅱ級，GCS或GCS－P評分12～15分，年齡2～12歲，體質(zhì)量12.3～36.5kg，生長發(fā)育良好，幕上出血量在20mL以上，病情穩(wěn)定，無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，意識清楚，術(shù)前無發(fā)熱、咳喘等病史，常規(guī)禁食禁飲，肝腎功能、血常規(guī)、心電圖、胸片均正常，均行鉆孔引流術(shù)，手術(shù)時(shí)間30～60min，平均（45±6）min，分為七氟醚復(fù)合頭皮神經(jīng)阻滯組（A組）和七氟醚靜吸復(fù)合麻醉組（B組）。

1.2 麻醉方法 進(jìn)入手術(shù)室后建立靜脈通道，不合作者面罩吸入七氟醚鎮(zhèn)靜后建立靜脈通道，給予咪達(dá)唑侖0.1mg／kg、阿托品0.01～0.02mg／kg、恩丹司瓊2～4mg靜脈注射，兩組誘導(dǎo)均用芬太尼2μg／kg，丙泊酚2～3mg／kg，順式阿曲庫胺0.10～0.15mg／kg，經(jīng)口明視氣管插管，機(jī)控呼吸，均以2%～3%七氟醚吸入維持，A組于插管后，手術(shù)開始前根據(jù)手術(shù)部位采用0.25%羅哌卡因總量0.4mL／kg分別行患側(cè)眶上神經(jīng)、滑車上神經(jīng)、耳顳神經(jīng)、耳大神經(jīng)、枕大神經(jīng)和枕小神經(jīng)阻滯［2－7］。B組手術(shù)開始前加芬太尼1.0μg／kg，術(shù)中心率高于基礎(chǔ)心率10%同時(shí)血壓升高10%時(shí)追加芬太尼0.5μg／kg。

1.3 觀察指標(biāo) 采用惠普多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測心電圖（ECG）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）。觀察誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)后5min、切皮時(shí)、手術(shù)開始15min、手術(shù)結(jié)束時(shí)、術(shù)后30、120min，惡心嘔吐、蘇醒后躁動(dòng)等不良反應(yīng)的發(fā)生率，并對芬太尼用量進(jìn)行比較分析。

表1 兩組不同時(shí)刻心率血壓的比較（±s，n＝20）

表1 兩組不同時(shí)刻心率血壓的比較（±s，n＝20）

＊：P＜0.01，與基礎(chǔ)值（誘導(dǎo)前）比較；＃：P＜0.01，與A組比較。

120min項(xiàng)目 誘導(dǎo)前 誘導(dǎo)后5min 切皮時(shí) 手術(shù)15min 手術(shù)結(jié)束時(shí) 術(shù)后30min 術(shù)后MAP A組 70.1±10.3 72.1±8.7 75.0±9.5 73.2±7.1 72.2±7.2 69.3±7.9 71.7±9.1 B組 71.5±7.5 70.5±7.3 85.3±6.5＊＃ 86.3±10.0＊＃ 85.3±10.1＊＃ 90.0±10.7＊＃ 91.3±8.9＊＃HR A組 95.9±8.8 93.1±10.0 94.4±8.1 95.7±8.2 94.7±8.1 96.7±8.5 97.6±9.1 B組 96.4±8.4 94.3±10.5 104.9±10.0＊＃ 106.7±10.2＊＃ 105.7±10.3＊＃ 108.8±9.1＊＃ 110.1±12.9＊＃

2 結(jié) 果

兩組患兒年齡、性別、體質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與誘導(dǎo)前相比，誘導(dǎo)后兩組HR、MAP無明顯變化（P＞0.05），術(shù)中及術(shù)后B組HR、MAP顯著性升高（P＜0.05），A組無明顯變化（P＞0.05），見表1。A組比B組清醒時(shí)間明顯縮短（P＜0.05），芬太尼用量明顯減少（P＜0.05），見表2。術(shù)后啼哭共有16例，其中A組2例、B組14例。B組有14例患兒出現(xiàn)蘇醒后躁動(dòng)且均有術(shù)后啼哭。B組有1例拔管后喉痙攣，經(jīng)靜脈推注丙泊酚1mg／kg面罩輔助通氣后緩解。兩組圍術(shù)期均未出現(xiàn)惡心嘔吐，見表3。

表2 兩組患兒芬太尼用量及清醒時(shí)間統(tǒng)計(jì)

表3 兩組患兒蘇醒期并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)（n）

3 討 論

理想的小兒鉆孔引流術(shù)的麻醉管理應(yīng)以避免加重腦神經(jīng)功能的損害，維持正常循環(huán)功能，避免術(shù)后蘇醒延遲及呼吸抑制，不影響患兒術(shù)后的恢復(fù)以及情緒，對患兒的預(yù)后無明顯的不良影響，穩(wěn)定顱內(nèi)壓為目標(biāo)［3］。顱內(nèi)壓增高可引起呼吸、循環(huán)功能障礙?；純旱奶弁粗饕从谄つw切口的疼痛，而不是由腦內(nèi)的手術(shù)操作及內(nèi)容物的切除引起的，因此術(shù)中鎮(zhèn)痛用藥可以主要針對前者帶來的疼痛。

本研究中的B組主要依靠芬太尼的鎮(zhèn)痛作用，芬太尼是阿片受體激動(dòng)劑，屬于強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的阿片受體而起效，兒童對本藥清除緩慢，藥物半衰期延長，七氟醚與芬太尼成協(xié)同作用，用量不易控制，用量過多容易引起呼吸抑制，拔管后在無刺激的情況下嗜睡率高，麻醉風(fēng)險(xiǎn)增加［4］。用量過少可致鎮(zhèn)痛不足，引起術(shù)中生命體征波動(dòng)，術(shù)后又易出現(xiàn)疼痛引起的蘇醒期躁動(dòng)，使麻醉管理陷入被動(dòng)局面。

本研究中的A組采用神經(jīng)阻滯具有操作簡單、效果確切、并發(fā)癥和不良反應(yīng)相對較少等優(yōu)點(diǎn)，由于頭皮密集分布著C纖維，對頭皮神經(jīng)的阻滯，不僅可以阻斷C纖維的傳導(dǎo)，而且也可阻止術(shù)后早期炎性反應(yīng)過程的發(fā)展過程，從而減低由此過程引起的疼痛［5］。有研究認(rèn)為，神經(jīng)外科術(shù)后約有60% 的患者有疼痛經(jīng)歷，其中大多為中、重度疼痛，超過80%的患者自訴疼痛部位主要在頭部切口處的淺表性疼痛［6－7］。小兒由于發(fā)生更強(qiáng)的免疫反應(yīng)和缺少中樞抑制因素，可能經(jīng)歷較成人更痛苦的疼痛，更易發(fā)生術(shù)后躁動(dòng)，因此術(shù)后患兒更需要給予足夠的鎮(zhèn)痛［8］。資料顯示：羅哌卡因阻斷感覺的作用較強(qiáng)而對運(yùn)動(dòng)的作用較弱，具有對心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性低，鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于利多卡因，作用時(shí)間長等特點(diǎn)［9］。成人可采用0.5%～1.0%羅哌卡因而小兒可采用0.25%羅哌卡因。本研究表明，0.25%羅哌卡因頭皮神經(jīng)阻滯用于小兒不僅減少術(shù)中吸入七氟醚的維持濃度和芬太尼用量，有利術(shù)中生命體征平穩(wěn)，而且能提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，大大降低了術(shù)后疼痛引起的躁動(dòng)、哭鬧的發(fā)生率，縮短了蘇醒時(shí)間，減少了因藥物引起的術(shù)后呼吸抑制。

綜上所述，七氟醚吸入復(fù)合羅哌卡因頭皮神經(jīng)阻滯在小兒鉆孔引流術(shù)中應(yīng)用有如下優(yōu)點(diǎn)：（1）蘇醒時(shí)間明顯縮短；（2）術(shù)后躁動(dòng)、啼哭現(xiàn)象減少；（3）術(shù)后疼痛明顯減輕；（4）減少阿片類藥物的用量，增加了麻醉安全性。

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