羅會治

慢性前列腺炎（chronic prostatitis，CP）是成年男性常見的泌尿系統(tǒng)疾病，目前病因及發(fā)病機制還未完全闡明，且尚缺乏特效治療方法和藥物，所以該病往往遷延難愈。筆者自2008年6月-2011年12月應(yīng)用ZRL-II-A型前列腺腔道介入治療系統(tǒng)配合藥物治療慢性前列腺炎伴有病原微生物感染患者585例，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般情況 選取慢性前列腺炎伴有病原微生物感染且愿意接受腔道介入治療的585例患者，年齡19～60歲，平均36歲，病程3個月～12年，平均18個月。有尿路感染病史413例，曾在外院曾做過體外高頻、微波、場效消融治療者351例。

1.1.2 主要癥狀 尿頻、尿急、尿不盡454例，排尿困難、尿無力、尿分叉、尿等待127例，尿后滴白126例，小腹不適或脹痛231例，會陰部脹痛152例，腰骶部酸痛117例，睪丸墜脹41例，血精19例，早泄179例，勃起功能下降202例。

1.1.3 臨床檢查 585例均行肛診（DRE）檢查及前列腺常規(guī)（EPS-RT）檢查。DRE前列腺質(zhì)地尚軟或稍硬，表面光滑，有壓痛，其中有119例中央溝變淺或消失，體積增大（I～I(xiàn)I）。EPSRT：WBC10～15 個/HP（+）173 例、WBC15～30 個/HP（++）139例、WBC30～45 個/HP（+++）121 例，滿視野（++++）152例。卵磷脂小體減少為25%（+）以下為186例、減少為50%（++）263例、減少為75%（+++）136例。所有患者均行前列腺液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗（患者排空尿液后，消毒尿道外口，行前列腺按摩，使前列腺液直接滴入無菌試管送培養(yǎng)）及用無菌男性拭子2根分別蘸取無菌生理鹽水插入尿道口內(nèi)2～4cm處停留3～5s后旋轉(zhuǎn)1周取出獲得的柱狀上皮細(xì)胞，將取樣后拭子分別放入無菌管中進行衣原體檢測和支原體培養(yǎng)及藥敏試驗（見表1）。

上述585例病原微生物的感染中，葡萄球菌比例最高有228例（占39%），腸肝菌科85例（占14.5%），支原體、衣原體為159例（占27.2%），其它細(xì)菌或合并感染為113例（占19.3%）。

1.1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所選病例符合1995年美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）制定的新的分類方法的II型或III型慢性前列腺炎的診斷的患者[1]。美國國立衛(wèi)生研究院慢性前列腺炎癥狀積分指數(shù)(NIH-CPSI)≥10分；前列腺常規(guī)WBC＞10個/HP，卵磷脂小體減少或消失，病原微生物檢測或培養(yǎng)陽性，前列腺局部的觸診表現(xiàn)為明顯疼痛。

表1 各種病原微生物檢查結(jié)果

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) 符合慢性前列腺炎的診斷，但經(jīng)病原體檢測或培養(yǎng)末發(fā)現(xiàn)明顯的致病微生物、患者本人不愿意做腔道介入治療的、合并III度及以上良性前列腺增生、前列腺腫瘤、重度的糖尿病、尿道狹窄、神經(jīng)源性膀胱、間質(zhì)性膀胱炎、泌尿系感染、結(jié)石、結(jié)核及嚴(yán)重心、腦、肝、腎疾病患者、出血性疾病、精神病患者及其它不適合做腔道介入治療的患者。

1.2 治療方法

1.2.1 腔道介入治療 患者仰臥，充分暴露會陰部，打開ZRL-II-A型前列腺腔道介入治療儀（北京龍中龍醫(yī)療器械有限公司）B超可視系統(tǒng)檢查尿道是否有異常。外陰常規(guī)消毒鋪無菌單，術(shù)者戴無菌手套，尿道內(nèi)灌注利多卡因凝膠5min后插入電極導(dǎo)管，依操作流程將導(dǎo)管電極固定在前列腺部尿道。向前列腺局部加壓灌注20mL藥液后（根據(jù)病原微生物種類及藥敏試驗選用敏感抗生素，如喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)脂類、頭孢類、氨基糖苷類），接通所需灌注藥液100mL持續(xù)滴入，接通電極在電腦自動控制下精確操作進行治療。溫度調(diào)至41℃～43℃，強度50%～70%，術(shù)者并密切觀察溫度及強度曲線運行情況，并根據(jù)患者反應(yīng)情況隨時調(diào)整治療的溫度、強度等參數(shù)，以患者感到前列腺尿道內(nèi)有麻木、針刺感但能忍受為宜，1h/次，每次間隔2～3d，共3～5次，少數(shù)患者可做6次以上。

1.2.2 腔道介入治療時的藥物治療及后續(xù)綜合性治療

1.2.2.1 在進行腔道介入治療的同時，可根據(jù)每個患者檢測或培養(yǎng)到的病原體結(jié)果的不同及藥敏試驗，分別選擇二聯(lián)敏感的抗生素靜脈點滴7～14d，其后改為口服抗生素繼續(xù)鞏固治療7～14d。

1.2.2.2 根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)可適當(dāng)選用某些能改善患者臨床癥狀的藥物，如用α-受體阻滯劑（哈樂）來改善前列腺炎患者的排尿癥狀；如用非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥（西樂葆）以減輕炎癥，緩解疼痛等癥狀。如患者性功能欠佳者可用鹽酸曲唑酮或萬艾可治療，或用中醫(yī)中藥辨證施治、配合負(fù)壓吸引（VCD）、陰莖海綿體血管活性藥物的注射治療等。

1.2.2.3 后期有些患者還可根據(jù)病情適當(dāng)口服中藥繼續(xù)調(diào)理4～12周。

1.2.2.4 針對少數(shù)經(jīng)腔道介入治療后尿道輕微不適或尿血，可進行對癥處理及止血治療。

1.2.2.5 腔道介入治療后應(yīng)囑患者多飲水、多排尿，同時戒酒及辛辣刺激性食物。

1.3 療效觀察指標(biāo)與療效判定

1.3.1 觀察指標(biāo)

1.3.1.1 癥狀 分別于治療前、治療后4周、8周及12周，按照美國國立衛(wèi)生研究院慢性前列腺炎癥狀積分指數(shù)（NIHCPSI）評分[2]。療效評估依據(jù)療程結(jié)束后NIH-CPSI評分下降程度判斷。

1.3.1.2 化驗檢查 前列腺液中的白細(xì)胞計數(shù)及細(xì)菌與其它病原微生物的培養(yǎng)與檢測。

1.3.2 療效判定 分別于治療前及治療后4、8、12周對各項指標(biāo)進行療效評價分析。臨床療效分4級：（1）治愈：臨床癥狀消失，NIH-CPSI降低90%以上，EPS-WBC＜10個/HP，細(xì)菌培養(yǎng)及其它致病微生物轉(zhuǎn)為陰性；（2）顯效：癥狀明顯減輕，NIH-CPSI降低50%～89%，EPS-WBC＜15個/HP或較前減少50%～89%，細(xì)菌培養(yǎng)及其它致病微生物轉(zhuǎn)為陰性或陽性；（3）有效：癥狀減輕，NIH-CPSI降低25%～49%，EPS-WBC減少在25%～49%，細(xì)菌培養(yǎng)及其它致病微生物轉(zhuǎn)為陽性或陰性；（4）無效：臨床癥狀無改善，NIH-CPSI減少25%以下，EPS-WBC減少在25%以下，細(xì)菌培養(yǎng)及其它致病微生物仍為陽性?？傆行?治愈率＋顯效率＋有效率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPPS12.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理，采用自身對照配對t檢驗，比較治療前后各項觀察指標(biāo)的差異，P＜0.05為差異有統(tǒng)計意義。

2 結(jié)果

2.1 治療12周療效觀察 治愈472例（占80.7%），顯效38例（占 6.5%），有效 53例（占 9.1%），無效 22例（占 3.7%），總有效率96.3%。

2.2 治療前后NIH-CPSI評分變化比較 所有患者治療前，治療后4、8、12周比較，各項指標(biāo)變化有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表 2。

表2 治療前后NIH-CPSI評分比較（±s）

表2 治療前后NIH-CPSI評分比較（±s）

注：治療后4、8、12周與治療前相比較aP＜0.01

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3 討論

慢性前列腺炎的病因及發(fā)病機制目前尚不十分清楚，爭議最大的依然是致病微生物感染方面的問題。以往一直認(rèn)為非細(xì)菌性前列腺炎占90%以上，但隨著對病原學(xué)研究的不斷深入，越來越多的學(xué)者認(rèn)識到病原體感染在其發(fā)病中的重要作用[3-5]。一般來說許多病原體可以感染前列腺，誘發(fā)前列腺炎，常見的病原體包括細(xì)菌、真菌、支原體、衣原體、放線菌、寄生蟲以及病毒，其中以細(xì)菌感染為主[6]。研究表明，前列腺炎患者的局部原核生物DNA的存在率可以高達(dá)77%，間接地提供了前列腺局部細(xì)菌感染的證據(jù)[7]。另外其它可能的病因及發(fā)病機制有前列腺內(nèi)尿液返流、膀胱功能異常、細(xì)胞因子介導(dǎo)的免疫反應(yīng)、激素因素、神經(jīng)精神因素、遺傳等[8]。由于病原微生物感染是引起慢性前列腺炎重要的因素，故首先對慢性前列腺患者要進行病原微生物的檢測或培養(yǎng)及藥敏試驗（目前我國很多醫(yī)院的醫(yī)生可能只檢查EPS-R或VB3，可能會漏診II型或IIIA型前列腺炎，或無法分型，這樣勢必影響治療效果），這樣再根據(jù)檢測結(jié)果及藥敏試驗有針對性的對慢性前列腺炎患者進行抗感染治療。

但由于以下多種原因單純運用抗生素治療伴有病原體感染的前列腺炎時，部分患者還是難以治愈。原因如下：（1）前列腺的最外層是由結(jié)締組織、纖維層及肌層所組成的致密被膜，形成前列腺表面的屏障，這就是“著名的”影響藥物吸收的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，從而使多種抗生素藥物分子難以穿透包膜進入腺體發(fā)揮作用，從而影響到臨床療效[9-10]；（2）慢性前列腺炎可導(dǎo)致腺體內(nèi)的血管閉塞、腺體實質(zhì)的纖維化與瘢痕形成、腺體萎縮變硬，使得藥物治療很難在前列腺內(nèi)達(dá)到有效的濃度[11]；（3）前列腺腺管腔走行彎曲、路徑較長且開口徑較小，前列腺外周區(qū)腺管可以呈直角或甚至斜行進入后尿道使得排泌前列腺液比較困難，炎性物質(zhì)潴留，排泄不暢[11]，從而使抗生素不能充分滲透到前列腺導(dǎo)管、腺泡及分泌液中，藥物向前列腺導(dǎo)管中擴散不佳，或無法清除腺體深處由感染誘發(fā)而改變的微環(huán)境中的細(xì)菌[12]；（4）隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，尤其是性病患者濫用且不規(guī)范使用B-內(nèi)酰胺類抗生素以及其他某些抗菌藥物的情況下，使感染的細(xì)菌喪失了細(xì)胞壁以及其親代細(xì)菌型所具有的許多生物學(xué)特性，而變異為細(xì)菌L型，細(xì)菌L型以慢性炎癥為主要損害，可以反復(fù)發(fā)作或加重“無菌性”前列腺炎或慢性前列腺炎，這也是慢性前列腺炎難以治愈的原因之一[13]。細(xì)菌L型且易對β-內(nèi)酰胺類抗生素產(chǎn)生賴藥，使該類慢性前列腺炎的患者更難于治療。

由于上述多種原因?qū)е侣郧傲邢傺讍渭兯幬镏委熾y以治愈，因此，配合物理治療，設(shè)法使敏感藥物在前列腺內(nèi)達(dá)到較高的治療濃度來提高治療效果，成為近年來國內(nèi)外研究的熱點。前些年，國內(nèi)主要是配合運用微波、體外高頻（體外短波）熱療、射頻、前列腺導(dǎo)融等儀器來治療慢性前列腺炎[14-18]，其中微波是一種高頻電磁波，它能穿透前列腺組織3～5cm，產(chǎn)生一定的熱效應(yīng)，振動效應(yīng)，增強了前列腺的血液循環(huán)，促進新孩代謝，提高局部的免疫力，加速了炎癥的吸收與消退；體外高頻（短波）是一種高頻電流，通過體外照射也能穿透前列腺組織，達(dá)到殺滅病原體的作用，而且對消除前列腺炎癥性質(zhì)的充血、水腫效果良好；射頻也一種特殊電磁波，其作用機制與微波相仿，主要還是利用進入人體后所產(chǎn)生的熱效應(yīng)，透入前列腺組織中，達(dá)到擴張血管、增快血流、促進吸收等效果，有助于前列腺炎癥的消炎與消腫[19]；前列腺導(dǎo)融術(shù)是一種電化學(xué)（電解）治療方法，主要通過電化學(xué)（電解）反應(yīng)，液化前列腺腺管開口，使閉塞和狹窄的前列腺腺管開口的局部組織液化脫落而通暢，有利于前列腺液的排出和引流，有利于藥物進入到前列腺，同時緩解了后尿道的痙攣和高壓狀態(tài)，從而提高了慢性前列腺炎的治療效果，但由于該療法有輕微創(chuàng)傷，從而影響到該療法的廣泛開展[20]。

近年來，國內(nèi)很多醫(yī)療機構(gòu)開始采用ZRL-II-A型前列腺腔道介入治療系統(tǒng)，配合藥物治療慢性前列腺炎的患者，取得了良好的臨床效果[21-24]。筆者采用ZRL-II-A型前列腺腔道介入治療系統(tǒng)，配合藥物治療慢性前列腺炎伴有病原微生物感染的患者也取得了較好的臨床療效。ZRL-II-A型前列腺腔道介入治療系統(tǒng)綜合了生物閉合電路原理，離子交換效應(yīng)，微波、短波的高頻電磁場熱效應(yīng)，使前列腺的血液、淋巴循環(huán)加快，局部血屏障被打開，再配合局部加壓灌注藥物，使高濃度的“藥物離子”可以直接進入腺體組織，從而能充分直接殺滅細(xì)菌及致病微生物，并不斷沖洗病理產(chǎn)物并排出體外，達(dá)到徹底消炎的目的。該儀器集中了微波、短波、射頻、電化學(xué)介入等儀器優(yōu)點，同時克服了各個儀器的各自單一治療的不足（效果不佳或副作用太大等缺點），達(dá)到了上述各種儀器的綜合治療效果，進一步提高了臨床療效，而且配合腔道介入治療后，使單純用藥物治療CP的時間大大縮短，同時減少了長期使用藥物治療的副作用，使前列腺炎的治療提高到了一個新的境界。筆者通過對585例慢性前列腺炎伴有病原微生物感染的患者，經(jīng)過治療前與治療后4、8、12周的比較NIH-CPS積分變化明顯減少（P＜0.01）；其治療12周后的臨床療效為：治愈472例（占 80.7%），顯效 38例（占 6.5%），有效 53例（占 9.1%），無效22例（占3.7%），總有效率96.3%。說明該綜合療法效果確切，值得臨床進一步的研究與推廣。

綜上所述，腔道介入治療具有智能控制、靶向性高，治療電機被硅膠包裹，與尿道黏膜無直接接觸，不與組織粘連，安全性高，無損傷等優(yōu)點，是目前治療前列腺炎較為理想的治療儀器。

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