沈劍峰 黃西林 李小萍

常頻機(jī)械通氣(conventional mechanical ventilation，CMV)是治療新生兒呼吸衰竭的傳統(tǒng)機(jī)械通氣方法。隨著對(duì)機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷的認(rèn)識(shí)，限制性通氣可允許的高碳酸血癥已代替?zhèn)鹘y(tǒng)機(jī)械通氣(CMV)中努力維持血?dú)庹５母邭獾缐?、大潮氣量策略[1]。高頻通氣(HFV)作為能減少氣壓傷的新型通氣方式在新生兒領(lǐng)域中的應(yīng)用研究很多，已成功地用于治療新生兒呼吸衰竭(簡(jiǎn)稱呼衰)。當(dāng)前雖然不主張將高頻通氣作為新生兒急救的首選通氣方式，但對(duì)于不少呼吸衰竭患兒，單純采用CMV治療后仍不能使呼吸癥狀得到明顯改善[2]。本研究通過(guò)對(duì)比高頻振蕩通氣(High-frequency oscillatory ventilation,HFOV)與CMV治療后新生兒各項(xiàng)氧合功能指標(biāo)和并發(fā)癥的發(fā)生情況，以探討HFOV對(duì)于呼吸衰竭新生兒的治療效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月-2010年6月在邵陽(yáng)市中心醫(yī)院采用HFOV治療的呼吸衰竭患兒共36例，及2007年6月-2008年12月采用CMV治療的呼吸衰竭患兒共32例。HFOV組中男22例，女14例；足月兒8例，早產(chǎn)兒28例；出生體重(1.68±0.31)g，孕周(31.6±5.8)周。CMV組中男 20例，女12例；足月兒7例，早產(chǎn)兒25例，出生體重(1.60±0.42)g，孕周(30.9±4.9)周。原發(fā)?。盒律鷥汉粑狡染C合征(NRDS)、持續(xù)肺動(dòng)脈高壓(PPHN)、肺出血、吸入性肺炎、氣胸。均符合新生兒呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn),血?dú)庵笜?biāo)：PaO2＜6.67kPa，PaCO2＞6.67 kPa。

1.2 方法

1.2.1 HFOV治療方法 選用英國(guó)SLE5000嬰兒高頻呼吸機(jī)，操作步驟如下。（1）初調(diào)：MAP10～15cmH2O；頻率12～15Hz：氧濃度FiO260%～80%；振幅漸調(diào)至看到或觸到胸廓有較明顯振動(dòng)為度，一般為25～40cmH2O；氣流量10～15L／min。（2）HFOV參數(shù)調(diào)節(jié)：根據(jù)血?dú)夥治黾靶仄{(diào)整MAP、振幅、FiO2。使PCO2維持在 35～50mmHg，逐漸降低FiO2至 0.5 以下。逐漸降低MAP至≤7cmH2O，振幅10～13mmHg改為SIMV通氣直至撤機(jī)。(3)監(jiān)測(cè)：持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、呼吸、血壓、經(jīng)皮SaO2。(4)記錄：以上機(jī)治療前及上機(jī)治療后6、12、24 h為記錄時(shí)間，分別記錄FiO2、氧合指數(shù)(OI)和動(dòng)脈肺泡氧分壓比(a／A PaO2)均值。OI=FiO2×100 X MAP／PaO2，a／APaO2=PaO2／PAO2。

1.2.2 CMV 治療方法 CMV組采用西門(mén)子servo300呼吸機(jī)。初調(diào)值：FiO2為60%～80%，吸入氣峰壓(PIP)為20～25cmH2O，呼吸頻率40～60次／min，呼氣末正壓(PEEP)4～6cmH2O，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)盡量維持動(dòng)血氧分壓(PaO2)在6.67～12kPa之間，氧飽和度(SaO2)為0.90～0.95，二氧化碳分壓在4.67～6.67kPa，pH≥7.25。以后根據(jù)血?dú)夥治黾芭R床表現(xiàn)調(diào)整呼吸參數(shù)，直至撤機(jī)。

2 結(jié)果

兩組一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒一般資料比較（±s）

表1 兩組患兒一般資料比較（±s）

組別 例數(shù) 性別比 胎齡（周） BW（kg） 1-Apgar評(píng)分HFOV組 36 11/7 31.6±5.8 1.68±0.31 6.79±2.5 CMV組 32 10/6 30.9±4.9 1.60±0.42 6.35±2.1 t值或χ2值 0.007 0.568 1.064 0.312 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

對(duì)兩組新生兒分別采取2種通氣方法治療，HFOV治療組治療6h后36例患兒FiO2較治療前明顯下降(P＜0.05)；至12h差異非常明顯[(0.69±0.11)和(0.43±0.15)，P＜0.05]。同時(shí)與CMV治療組比較差異亦非常顯著[0.60±0.18)和(0.43±0.15)，P＜0.05]。之后FiO2繼續(xù)下降。0I在治療后 6h亦顯著下降[(32±11)和(24±6)，P＜0.05]，同時(shí)與CMV組比較差異明顯[(30±12)和(28±7)，P＜0.05]，之后HFOV組OI下降更明顯，至24h下降至(15±5)。a／APaO2在治療后6h有明顯上升[(0.13±0.05)和(0.21±0.04)，P＜0.05]，以后a／A逐漸上升，至12 h上升至(0.23±0.10)，與治療前比較差異有顯著意義,與CMV組差異亦非常明顯，P＜0.05。見(jiàn)表 2。

表2 HFOV與CMV組肺氧合功能比較（±s）

表2 HFOV與CMV組肺氧合功能比較（±s）

注：HFOV組、CMV組分別與治療前比較，aP＜0.05；HFOV組與CMV組治療后比較，bP＜0.05

項(xiàng)目 FiO2 OI a/APO2 P值HFOV CMV HFOV CMV HFOV CMV治療前 0.69±0.11 0.72±0.15 32±11 30±12 0.13±0.05 0.13±0.06 ＞0.05治療后6h 0.54±0.17a 0.68±0.14ab 24±6a 28±7ab 0.21±0.04a 0.15±0.02ab ＜0.05治療后12h 0.43±0.15a 0.60±0.18ab 19±7a 24±4ab 0.23±0.10a 0.18±0.08ab ＜0.05治療后24h 0.37±0.09a 0.51±0.12ab 15±5a 20±6ab 0.24±0.09a 0.20±0.11ab ＜0.05

并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸：CMV組存活22例，放棄4例，死亡6例(18.7%)，并發(fā)VAP16例，氣胸 8例，顱內(nèi)出血 6例。HFOV組存活34例，放棄2例,死亡0例(0%)，無(wú)1例發(fā)生肺氣漏，并發(fā)VAP4例。兩組并發(fā)癥比較，在VAP、顱內(nèi)出血等方面差異無(wú)顯著意義(P＞0.05)，但氣胸發(fā)生率差異、治愈率差異有非常顯著意義(P＜0.05)。見(jiàn)表 3、表 4。

表3 兩組患兒合并癥比較[n(%)]

3 討論

機(jī)械通氣是治療新生兒呼吸衰竭的有效和必要手段，如何在保證較好療效的前提下，降低和避免機(jī)械通氣對(duì)新生兒所帶來(lái)的并發(fā)癥發(fā)生率已成為近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者的研究方向之一。HFOV是通過(guò)小于解剖死腔的潮氣量，用接近或等于MAP的PEEP，使塌陷的肺泡重開(kāi)，并將肺容量及平均氣道壓力維持在較佳水平，以較高頻率的振蕩產(chǎn)生雙向變化而實(shí)現(xiàn)有效氣體交換[4-5]。由于其能夠維持患兒小氣道的開(kāi)放，降低肺部容量和壓力的變化對(duì)身體的影響，并能夠降低心血管等相關(guān)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生[6-7]，自20世紀(jì)80年代HFOV用于人體以來(lái)，其廣泛應(yīng)用于新生兒呼吸衰竭及呼吸窘迫等疾病的治療。通過(guò)HFOV的治療，新生兒肺組織能夠更加迅速和有效地進(jìn)行氣體交換，氧氣在肺組織血液中發(fā)生氧合的速度更快，從而能夠在較短時(shí)間內(nèi)提示新生兒血液中氧濃度，并使機(jī)械通氣時(shí)間縮短。應(yīng)用HFOV，通過(guò)直接調(diào)節(jié)平均氣道壓(mean airway pressure，MAP)，使肺復(fù)張?zhí)幱谧罴褷顟B(tài)并保持容量恒定，更有效地降低氧合指數(shù)，提高動(dòng)脈肺泡氧分壓比[8]。本研究中，與CMV治療組和治療前相比，OI在HFOV治療6、12及24h后顯著下降(P＜0.05)，a／A在治療后6h逐漸上升（P＜0.05），這一顯著療效也進(jìn)一步證實(shí)了上述關(guān)于HFOV治療新生兒呼吸衰竭的觀點(diǎn)，體現(xiàn)了HFOV通氣方式的良好治療效果。有研究[3]指出,分別采用HFOV與CMV后，患兒腦室內(nèi)出血發(fā)生率的差異并無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究中使用HFOV與CMV引起顱出血分別為8和6例，兩組并發(fā)癥中VAP、顱內(nèi)出血等方面無(wú)顯著差異，但在減少氣胸、治愈率方面HFOV明顯優(yōu)于CMV。

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