黎偉強(qiáng)

膿毒癥特別是嚴(yán)重膿毒癥目前已成為感染科及重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一大難題，其病死率高，治療難度大，治療效果差。有關(guān)嚴(yán)重膿毒癥治療評(píng)估及預(yù)后的具體指標(biāo)目前報(bào)道較少[1]。本研究通過對(duì)72例入住本院ICU嚴(yán)重膿毒癥患者入住時(shí)作APACHE Ⅱ評(píng)分及血乳酸、堿剩余測(cè)定，6h后再次測(cè)血乳酸，并計(jì)算乳酸清除率，比較不同APACHE Ⅱ評(píng)分分值組與血乳酸及乳酸清除率、堿剩余的關(guān)系，探討乳酸清除率、堿剩余評(píng)估嚴(yán)重膿毒癥病情及預(yù)后的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年1月-2012年6月中山市古鎮(zhèn)醫(yī)院ICU收治的嚴(yán)重膿毒癥患者72例（男42例，女30例），年齡27～90歲，平均（60.2±11.2）歲；其中肺部感染40例，腹腔感染18例，血源性感染10例，泌尿系感染4例，其他2例。兩組患者入院時(shí)年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。根據(jù)28d轉(zhuǎn)歸，分為生存組及死亡組，生存組43例，死亡組29例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2001年12月“國際膿毒癥定義會(huì)議”上的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)重膿毒癥為膿毒癥伴器官功能障礙，低灌注或低血壓，低灌注引起乳酸性酸中毒、少尿或急性意識(shí)障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院前靜滴碳酸氫鈉、醋酸或乳酸鈉林格液者排除[2]。

1.3 治療方案 患者入住ICU后均給予心電監(jiān)測(cè)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，根據(jù)目標(biāo)導(dǎo)向治療給予吸氧、呼吸機(jī)輔助呼吸、廣譜抗生素治療、維持水電解質(zhì)平衡、血管活性藥及原發(fā)病病因治療，按照目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT），6h后治療目標(biāo)：中心靜脈壓8～12mmHg，尿量＞0.5mL/(h·kg)，中心靜脈血氧飽和度≥70%，平均動(dòng)脈壓≥65mmHg[3]。

1.4 研究方法 記錄嚴(yán)重膿毒癥患者的一般資料及轉(zhuǎn)歸，入院后立即予GEM3000血?dú)夥治鰞x作床邊動(dòng)脈血?dú)夥治?、?dòng)脈血乳酸，給予上述治療6h后復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治?、?dòng)脈血乳酸，并計(jì)算6h乳酸清除率，計(jì)算方法為（入院時(shí)乳酸值-6h后乳酸值）/入院時(shí)乳酸值×100%，48h后作APACHE Ⅱ評(píng)分，比較兩組的乳酸清除率、堿剩余及48hAPACHE Ⅱ評(píng)分分值[4-6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，相關(guān)分析采用Spearman相關(guān)系數(shù)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)治療6h后生存組及死亡組血乳酸仍高于正常值，死亡組血乳酸更高，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但乳酸清除率及堿剩余比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），48h APACHE Ⅱ評(píng)分死亡組明顯高于生存組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組臨床數(shù)據(jù)比較(mmol/L)

相關(guān)性分析：將治療后6h血乳酸濃度、乳酸清除率、堿剩余與48h APACHE Ⅱ評(píng)分作相關(guān)分析，結(jié)果提示6h乳酸清除率與48h APACHE Ⅱ評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，堿剩余與48h APACHEⅡ評(píng)分呈負(fù)相關(guān)。血乳酸濃度與48h APACHE Ⅱ評(píng)分呈正相關(guān)。

3 討論

在嚴(yán)重膿毒癥患者，常由于組織灌注不良，組織缺氧需產(chǎn)生大量乳酸。嚴(yán)重膿毒癥患者產(chǎn)生乳酸升高的原因有：(1)組織缺氧后線粒體活性下降，丙酮酸不能進(jìn)入三羧酸循環(huán)，丙酮酸還原為乳酸，ATP產(chǎn)生減少，隨著缺氧加重，乳酸持續(xù)上升；(2)嚴(yán)重膿毒癥患者多為應(yīng)激狀態(tài)，兒茶酚胺類物質(zhì)大量增加，周圍血管收縮引起外周循環(huán)減少，保證心腦等重要臟器供血，加重周圍組織缺氧，無氧酵解增加，乳酸堆積。所以，乳酸上升提示組織灌注不良。本文分析表明，血乳酸濃度與48h APACHE Ⅱ評(píng)分呈正相關(guān)。乳酸清除率與48h APACHE Ⅱ評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，早期乳酸清除，提示組織缺氧減輕，灌注改善，有利于病情恢復(fù)。但乳酸升高除了上述原因外，還有以下因素：肝腎功能不全、糖尿病應(yīng)用二甲雙胍治療和堿血癥刺激糖酵解增加，從而引起乳酸升高，故需注意排除。另外，嚴(yán)重的外周循環(huán)不良狀態(tài)時(shí)，乳酸可積蓄在組織中難以進(jìn)入循環(huán)，而表現(xiàn)為乳酸水平正常，一旦循環(huán)改善，局部乳酸大量進(jìn)入循環(huán)，血乳酸水平反而增加，此稱“洗出效應(yīng)”，臨床上需要認(rèn)真鑒別[7]。

堿剩余（BE）表示血液中堿儲(chǔ)備增加或減少的量，可反映機(jī)體代謝性酸中毒或堿中毒的情況，正常值為-3.0～3.0mmol/L，嚴(yán)重膿毒癥患者堿剩余下降相關(guān)機(jī)制尚未明確。Raghavan等研究提示可能與氧債的形成有關(guān)，感染損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，微血栓形成，導(dǎo)致微循環(huán)障礙，組織缺血缺氧，氧供和氧需失平衡，形成氧債，出現(xiàn)代謝性酸中毒，堿剩余下降。本研究提示，剩余堿與48h APACHE Ⅱ評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，死亡組明顯低于生存組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[8]。

目前APACHE Ⅱ評(píng)分已廣泛應(yīng)用于危重癥患者的病情及評(píng)估，而對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥患者采用APACHE Ⅱ評(píng)分作入院時(shí)病情評(píng)估及治療后評(píng)估也較為普遍，分值與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，分值越高，病情越重，死亡率越高。本研究48h APACHE Ⅱ評(píng)分死亡組明顯高于生存組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。所以6h乳酸清除率與堿剩余可以作為評(píng)估嚴(yán)重膿毒癥病情及預(yù)后簡(jiǎn)單實(shí)用的指標(biāo)。

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