于波洋 于 雷 周潔宏 (四川大學華西醫(yī)院超聲科，四川 成都 610041)

原發(fā)性肝癌的發(fā)生原因仍不清楚，目前認為病毒性肝炎、黃曲霉毒素感染和肝硬化等是誘發(fā)肝癌發(fā)生的原因〔1〕。而我國流行病學統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，肝癌的死亡率已經(jīng)居惡性腫瘤死亡率的第二位〔2〕。臨床對原發(fā)性肝癌的治療以手術為主，此外還包括化療、放療、射頻消融等方法。如何有效地判斷患者的治療效果也是臨床研究的重點。本文擬研究超聲造影在肝癌射頻消融手術中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年10月至2011年12月我院收治的肝癌患者30例為研究對象，入選標準:年齡＞60歲，肝癌直徑＜5 cm，或者數(shù)目在3個以內(nèi)，最大腫瘤在3 cm以下，經(jīng)活檢病理證實，知情同意。排除有彌漫性病灶、病灶界限不清，肝衰竭，靠近膽囊等空腔臟器的腫瘤患者。30例患者中，男19例，女11例，年齡62～78〔平均(68.68±5.02)〕歲;有17例患者合并有肝硬化;Child分級:A級23例，B級7例;6例患者合并高血壓，4例合并糖尿病，2例患者合并慢性阻塞性肺疾病。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 患者均采用射頻消融手術治療，采用由美國RADIONICS生產(chǎn)的冷循環(huán)超能射頻腫瘤治療系統(tǒng)(Cool-tip RF System)，集束針功率0～200 W，頻率480 kHz，冷循環(huán)，射頻脈沖發(fā)送方式。先使用超聲和超聲造影對患者檢查，確定穿刺點，隨后進行局部麻醉，穿刺進針，使用射頻針進入到腫瘤內(nèi)部，確定位置無誤后治療，每次治療時間12 min。術中進行密切的心電監(jiān)護。

1.2.2 檢查方法 超聲儀器采用飛利浦公司的IU22型超聲儀，探頭頻率為2～5.0 MHz，使用實時超聲造影成像?；颊呦冗M行常規(guī)的超聲檢查，以觀察消融治療后的病灶邊界情況，病灶大小和回聲等，隨后進行彩超檢查記錄血流情況，再進行超聲造影，注入對比劑后掃描動脈期、門脈期和延遲期。

1.2.3 療效判定標準 完全滅活:病灶在動脈期、門脈期和延遲期均無強化，顯示為黑洞樣。殘存:病灶內(nèi)部或周圍有動脈期高增強，有延遲期的清晰輪廓和低增強。結合臨床癥狀、體征、各種影像學檢查方法和治療效果，作為評價患者射頻消融治療療效的最終診斷標準。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS17.0軟件進行χ2檢驗。

2 結果

30例患者中26例腫瘤完全滅活，有病灶殘存4例。使用超聲造影顯示無強化提示腫瘤完全滅活24例，顯示邊緣局部有動脈期增強提示腫瘤殘存6例，其診斷準確率明顯高于常規(guī)超聲(P＜0.05)。見表1。30例患者中，有8例患者出現(xiàn)體溫升高，均在39℃以下，持續(xù)時間在5 d以內(nèi);11例患者有腹痛，持續(xù)時間在3～5 d。1例有惡心嘔吐，1例有胸腔積液。27例患者術后出現(xiàn)肝損傷加重，給予保肝治療后恢復。

表1 常規(guī)超聲和超聲造影的診斷準確率比較(n)

3 討論

射頻消融技術是借助超聲、CT等措施進行引導，將電機針插入到患者的腫瘤內(nèi)部，再利用射頻將病灶局部組織溫度升高并干燥，最終導致腫瘤病灶局部壞死凝固的熱療方法。此方法可以通過高溫對細胞產(chǎn)生局部的凝固性壞死，并能抑制腫瘤周圍血管的生成，可以促進細胞凋亡，提高機體的免疫能力，并改善機體免疫能力等效果〔3〕。目前臨床認為，射頻消融技術可以用于單發(fā)腫瘤直徑低于5 cm，或者腫瘤數(shù)量＜3個，且最大腫瘤直徑低于3 cm沒有脈管栓塞及鄰近器官侵犯，尤其對肝被膜下、肝實質(zhì)包繞的直徑在3 cm以下的腫瘤效果顯著〔4〕。但是射頻消融技術對大肝癌的治療效果可能會產(chǎn)生漏洞，出現(xiàn)病灶凝固性壞死不完全。

對肝臟來說，肝癌組織受到門靜脈與肝靜脈的功血，在外周靜脈注射造影劑后，其門靜脈顯影更慢，肝組織顯影較晚。原發(fā)性肝癌在超聲造影時，主要表現(xiàn)為快進快出、快進慢出、快進不出和慢進快出、慢進慢出及慢進不出等特點，其中快進快出為主要表現(xiàn)〔5〕。其主要是由于腫瘤在早期動脈相有不均勻或均勻的瘤體增強，回聲較高，門靜脈消退較快，有低回聲等情況，出現(xiàn)實質(zhì)期延遲并呈現(xiàn)低回聲。腫瘤在造影后快速分散。

在肝癌患者進行射頻消融手術前使用超聲造影，能夠?qū)δ[瘤的定性、范圍界定，判斷腫瘤數(shù)目及滋養(yǎng)血管等進行診斷，有助于臨床方案的制訂。在患者射頻消融手術后，超聲造影能夠通過判斷患者動脈期、門靜脈期、實質(zhì)期等是否有回聲結節(jié)，是否邊界清晰，有無時相的動態(tài)變化，進而判斷腫瘤是否有滅活。如患者有動脈期增強，且在腫瘤邊緣有乳頭樣、結節(jié)樣或者條狀等增強，出現(xiàn)門脈期的造影劑消退，并有不規(guī)則的回聲，提示可能有腫瘤的殘存或復發(fā)〔6〕。且造影劑不會分布到細胞外間隙，因此對腫瘤殘存血管等顯示更準確。與增強CT或MRI比較，超聲造影能夠即時對患者的療效進行評價，且能夠在短期進行多次檢查。通過超聲造影可以判斷患者在射頻治療后是出現(xiàn)了腫瘤殘余還是炎性充血反應等，并可以對滅活不完全的部位給予補充治療。

本次實驗結果也可以看出，通過超聲造影診斷出現(xiàn)2例誤診，其中1例為腫瘤靠近患者的膈肌頂端，因此超聲顯示較為困難，受到氣體等干擾，導致造影困難;1例患者在動脈期有較高的增強，在門脈期無消退，因此診斷不明。而其余28例患者使用超聲造影均有效地判斷了其射頻消融治療的效果。

臨床研究認為，老年肝癌患者的乙肝肝硬化比例較小，其肝功能相對較好，且腫瘤較小并多伴有包膜，腫瘤對周圍組織的浸潤性小，因此老年肝癌患者的生存率一般較高。通過使用射頻消融治療，對患者的侵襲性小，可以重復進行，而老年患者臟器衰竭、合并疾病較多，使用這種創(chuàng)傷小的手術，其風險更小，可以更好地促進患者術后恢復。本次實驗中30例老年患者在手術后并發(fā)癥主要包括發(fā)熱、疼痛，僅1例出現(xiàn)胸腔積液和惡心嘔吐，患者并發(fā)癥均在5 d內(nèi)消退，肝功能經(jīng)過保肝治療后恢復，沒有加重老年患者的負擔。

此外，使用射頻消融手術，術中采用局部麻醉，對老年患者的心率、血壓和血氧飽和度影響均較小，可以避免手術風險。且超聲造影對腫瘤的準確定位和判斷，有助于了解腫瘤與肝內(nèi)管道、周邊臟器的關系，進而制定進針路線，確定射頻消融治療的次數(shù)，再結合患者的手術耐受程度等，有助于預防老年患者術后并發(fā)癥，并判斷治療效果，制定下一步的治療措施。

綜上所述，使用超聲造影對肝臟內(nèi)血流能夠有效地評估肝癌射頻消融手術的治療效果，判斷患者的腫瘤滅活程度，具有較高的應用價值。而目前的超聲造影檢查只能對局部或者鄰近的病灶進程檢查，且對原始圖像優(yōu)劣的依賴性較高，容易對深部肝腫瘤產(chǎn)生誤診和漏診，需要臨床進一步研究。

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2 蘆愛霞，謝玉環(huán)，鄺永培，等.超聲造影在射頻消融治療肝轉(zhuǎn)移癌療效評估的價值〔J〕.臨床醫(yī)學工程，2012;19(3):330-1.

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4 曹懷宇，張?zhí)m英，司 琴，等.超聲造影在肝腫瘤射頻消融治療前后的應用價值〔J〕.包頭醫(yī)學院學報，2012;28(1):104-5.

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