李永文 王志萍 耿 紅 (山東省結(jié)核病防治中心，山東 濟(jì)南 2500)

老年結(jié)核病在許多國(guó)家呈增高趨勢(shì)〔1〕。2001年日本老年患者占新登記結(jié)核病患者的比例已近50%〔2〕。2000年我國(guó)第四次結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查顯示，60歲以上的受檢人群占總受檢人口的11.7%，而發(fā)現(xiàn)的活動(dòng)性肺結(jié)核卻占患者總數(shù)的40.9%。在我國(guó)老年人口中，結(jié)核病問(wèn)題較其他年齡組更為嚴(yán)重〔3〕。Matsumoto等〔4〕在日本的研究表明，結(jié)核病患者的就診延遲將導(dǎo)致患者病情惡化，增加結(jié)核病患者死亡和人群間傳播的危險(xiǎn)性，患者的就診延遲給結(jié)核病控制工作帶來(lái)了巨大困難〔5〕。只要能夠減少肺結(jié)核患者的就診延遲，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并系統(tǒng)的規(guī)范治療，就可以提高治愈率，減少傳染源及耐藥的產(chǎn)生〔6〕，從而減輕患者及社會(huì)的負(fù)擔(dān)。本文旨在了解山東省老年肺結(jié)核患者發(fā)病及就診延遲情況，分析其就診延遲的影響因素。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 以鄒平縣、膠南市、長(zhǎng)清區(qū)、環(huán)翠區(qū)四個(gè)全球基金流動(dòng)人口結(jié)核病控制項(xiàng)目縣(區(qū))為研究現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)2008年10月至2009年6月期間內(nèi)登記的928例肺結(jié)核患者的進(jìn)行調(diào)查，意識(shí)不清的老年人調(diào)查其家屬。年齡60周歲及以上老年肺結(jié)核患者248例，年齡60～94(平均70.16歲);59歲以下非老年肺結(jié)核患者680例。

1.2 調(diào)查方法 以經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的縣級(jí)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)門診醫(yī)生為調(diào)查員，使用統(tǒng)一調(diào)查問(wèn)卷對(duì)患者進(jìn)行的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查;調(diào)查內(nèi)容包括:患者基本情況、本次發(fā)病就診的相關(guān)情況、就診延遲影響因素等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2、秩和檢驗(yàn)和多元線性回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 老年患者男女性別比值為3.96;非老年患者男女性別比值為1.91(P=0.000)。見(jiàn)表1。

表1 登記肺結(jié)核患者性別差異情況〔n(%)〕

2.2 就診延遲情況 老年組187例就診延遲，就診延遲率75.4%;平均就診延遲71.0 d，中位數(shù)為33.5 d(0～1 484 d)。男性患者平均就診延遲61.4 d，中位數(shù)為33 d，女性患者延遲均數(shù)為109 d，中位數(shù)為34 d。男女差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=－0.803，P=0.422);老年與非老年患者就診延遲差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=23.299，P=0.000)。非老年組就診延遲395例，延遲率58.1%;老年患者就診延遲風(fēng)險(xiǎn)是非老年患者的2.212倍(P=0.000)。見(jiàn)表2。

表2 老年與非老年肺結(jié)核患者就診延遲情況分析

2.3 就診時(shí)癥狀分布 老年組就診時(shí)癥狀分布為:無(wú)咳嗽咳痰無(wú)咯血患者27例，占10.89%，有咳嗽咳痰不咯血癥狀患者190例，占 76.61%;有咳嗽咳痰咯血癥狀患者 31例，占47.18%;有咯血癥狀患者31例，占12.5%。將不同癥狀患者與就診延遲程度分析進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，不同的結(jié)核癥狀患者就診延遲的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.245，P=0.010)，咳嗽咳痰無(wú)咯血癥狀的患者更容易出現(xiàn)就診延遲。見(jiàn)表3。

2.4 就診延遲與患者陽(yáng)性率關(guān)系 就診延遲組活動(dòng)性肺結(jié)核患者中陽(yáng)性患者比例為62.03%，未延遲組為40.98%，就診延遲與未延遲組活動(dòng)性患者陽(yáng)性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.004)。見(jiàn)表3。

2.5 就診延遲影響因素分析 結(jié)合專業(yè)知識(shí)將患者性別、來(lái)源、癥狀、職業(yè)、年齡、患者來(lái)源納入因變量，在@=0.05的水平上進(jìn)行分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn):戶籍類型、有咳嗽咳痰無(wú)咯血癥狀、患者來(lái)源是老年肺結(jié)核患者就診延遲的影響因素。見(jiàn)表3。

表3 老年組就診延遲影響因素分析

3 討論

老年肺結(jié)核患者作為一個(gè)特殊的患病群體，由于胸腺退化，T淋巴細(xì)胞亞群增殖及其活性隨胸腺退化而降低，細(xì)胞免疫功能下降，導(dǎo)致原潛伏的結(jié)核桿菌再度繁殖而發(fā)病。這些原因致使老年患者肺結(jié)核發(fā)病有增高趨勢(shì)，老年肺結(jié)核患者必將隨老年人口的增多而增加。加之，老年人藥物不良反應(yīng)率高，治療依從性差，故老年肺結(jié)核的控制對(duì)整個(gè)結(jié)核病控制工作成效的有著決定性作用。

就診延遲為患者從出現(xiàn)肺結(jié)核可疑癥狀到第一次到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的時(shí)間間隔超過(guò)2 w。老年肺結(jié)核患者就診延遲率高達(dá)75.4%，高于楊俊超等〔7〕研究的浙江省210例農(nóng)村老年涂陽(yáng)肺結(jié)核患58.1%的延遲率，也高于白麗瓊等〔8〕研究的湖南省318例農(nóng)村傳染性肺結(jié)核患者58.5%的延遲率。本文老年患者平均就診延遲結(jié)果高于 Ngadaya等〔9〕研究的 Pwani地區(qū)38.35%的患者就診延遲超過(guò)30 d的結(jié)果。

就診延遲致使患者病情進(jìn)展、癥狀加重，細(xì)菌持續(xù)繁殖導(dǎo)致肺泡壁和支氣管壁被逐步破壞，導(dǎo)致病癥較輕的涂陰患者發(fā)展為癥狀較重、傳染性更強(qiáng)排菌的涂陽(yáng)肺結(jié)核患者。分析表明就診延遲不僅加重了患者的病情而且增加了患者對(duì)健康人群的傳播的危險(xiǎn)性。分析發(fā)現(xiàn)，老年肺結(jié)核患者就診延遲的影響因素有:戶籍類型、有咳嗽咳痰無(wú)咯血癥狀、患者來(lái)源。這與王偉炳等〔10〕研究的蘇北地區(qū)結(jié)核病患者就診延遲結(jié)果相近。老年患者就診延遲的原因主要有:老年患者并發(fā)癥多，咳嗽咳痰癥狀多于老慢支、感冒癥狀相近，發(fā)病之初未考慮到肺結(jié)核，僅自行服藥因而延誤就診;其次老年患者對(duì)自己疾病認(rèn)識(shí)不足或未引起足夠重視而未就醫(yī)，導(dǎo)致自身病情加重和疫情播散;經(jīng)濟(jì)困難也是常見(jiàn)原因，患病后自行買藥治療而不就醫(yī)，疾病常常是一拖再拖，待病情嚴(yán)重之時(shí)才不得不去醫(yī)院就診。另外老年人行動(dòng)不便也是就診延遲的原因。而有咯血癥狀的患者多因自感病情較重，急于明確診斷而就醫(yī)故就診延遲相對(duì)較輕。推薦發(fā)現(xiàn)的患者多因到村醫(yī)或藥店購(gòu)買藥物，村醫(yī)生或藥店醫(yī)生懷疑其是肺結(jié)核，推薦到結(jié)核病專業(yè)機(jī)構(gòu)就診，故就診延遲程度低于就診及轉(zhuǎn)診患者。

綜上所述，今后應(yīng)針對(duì)老年人采用多種形式的宣傳，提高其對(duì)肺結(jié)核的認(rèn)識(shí)，提高結(jié)防知識(shí)知曉率，使患者在發(fā)病之初能及時(shí)就診，降低就診延遲，減緩患者病情進(jìn)展;促進(jìn)患者發(fā)病后能主動(dòng)改變生活習(xí)慣，主動(dòng)控制疫情播散;提高老年人保健意識(shí)，適當(dāng)增加鍛煉，提高體質(zhì)與機(jī)體免疫力，減少發(fā)病;加強(qiáng)基層醫(yī)生及藥店醫(yī)師的培訓(xùn)，對(duì)咳嗽、咳痰癥狀的老年人提高肺結(jié)核的警惕性，及時(shí)推薦就診于結(jié)防機(jī)構(gòu)。鑒于老年人特別是老年男性肺結(jié)核多發(fā)的現(xiàn)狀，建議有條件的地區(qū)開(kāi)展老年人的結(jié)核病健康篩檢工作。

1 Gisselbrecht M.Tuberculosis in elderly persons living in institutions〔J〕.Rev Mal Respir，2004;21:106-13

2 Ohmori M，Wada M，Yoshiyama T，et al.Factors related to early case detection of tuberculosis in health service facilities for the eldly〔J〕.Kekkaku，2003;78(6):435-42.

3 2000年全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告〔J〕.中國(guó)防癆雜志，2002;24(2):65-108.

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5 孫 強(qiáng)，孟慶躍，李仁忠，等.山東省農(nóng)村肺結(jié)核患者求醫(yī)行為研究〔J〕. 山東大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2010;48(3):155-8.

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8 白麗瓊，肖水源.湖南省農(nóng)村傳染性肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)延誤的影響因素分析〔J〕.中華結(jié)核和呼吸雜志，2004;27(9):617-20.

9 Ngadaya ES，Mfinanga GS，Wandwalo ER，et al.Delay in tuberculosis case detection in Pwani rejoin，Tanzania.across sectional study〔J〕.BMC Health Service Res，2009;9:196.

10 王偉炳，修 燕，蔣偉利，等.蘇北農(nóng)村地區(qū)結(jié)核病患者診斷延誤及其影響因素分析〔J〕.復(fù)旦學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2006;33(1):78-9.