閆秀蓮 張 梅 (山東大學齊魯醫(yī)院心內(nèi)科，山東 濟南 250012)

慢性心力衰竭(CHF)是各種病因所致心臟疾病的終末階段，在CHF發(fā)展過程中可并發(fā)不同類型心律失常，其中以房顫最為多見。房顫發(fā)作使心排血量進一步減少，從而使CHF患者癥狀加重〔1〕。因此，預防和減少CHF患者房顫發(fā)作對改善預后有重要意義。本研究通過厄貝沙坦聯(lián)合胺碘酮治療CHD合并陣發(fā)性房顫(PAF)患者，觀察患者心臟結(jié)構(gòu)、心功能、電活動和重構(gòu)的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2010年10月至2011年12月在我院門診就診及住院治療的CHF伴有PAF患者130例。所有患者均經(jīng)病史詢問、體格檢查、常規(guī)心電圖或動態(tài)心電圖及超聲心功能檢查明確慢性心力衰竭診斷，F(xiàn)AP診斷標準為既往曾多次發(fā)作房顫，在過去1年內(nèi)至少發(fā)作5次以上，且至少其中2次僅心電圖明確診斷為房顫，每次發(fā)作不超過48 h即自行轉(zhuǎn)復為竇性心律。排除標準:基礎(chǔ)心率非竇性心律;血肌酐(SCr)≥3 mg/dl;甲狀腺功能異常;嚴重電解質(zhì)紊亂;存在其他厄貝沙坦或胺碘酮禁忌證者;不同意簽署知情同意書者。130例患者中男性74例(54.9%)，女性56例(45.1%)，年齡46～73歲，平均(63.5±10.8)歲。按基礎(chǔ)病因分類，高血壓性心臟病54例(41.5%)，冠心病 43例(33.1%)，擴張型心肌病 18例(13.8%)，風濕性心臟病15例(11.5%);按NYHA心功能分級Ⅱ級55例，Ⅲ級68例，Ⅳ級7例。

1.2 方法

1.2.1 分組及治療 130例患者按隨機排列表法分入兩組，治療組72例，對照組58例。兩組患者年齡、性別構(gòu)成、基礎(chǔ)病因及NYHA心功能級別比較均無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，見表1。對照組給予利尿劑、β受體阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑(ARB)(具體藥物不限)、螺內(nèi)酯、地高辛;治療組統(tǒng)一應(yīng)用厄貝沙坦(商品名:安博維;規(guī)格:150 mg;杭州賽諾菲圣德拉堡民生制藥公司)，并加用鹽酸胺碘酮(商品名:可達龍;規(guī)格:0.2 g;杭州賽諾菲圣德拉堡民生制藥公司)，余基礎(chǔ)用藥同對照組。胺碘酮用法為第1周0.2 g/次，3次/d;第2周0.2 g/次，2次/d;之后改為1次/d維持劑量治療。余用藥均按病情需要調(diào)整劑量。

表1 兩組臨床資料比較〔n(%)〕

1.2.2 觀察指標 ①P波離散度(Pd):所有患者在竇性心律時行12導聯(lián)同步心電圖檢查，設(shè)置走紙速度為50 mm/s，增益20 mm/mV。采用雙盲、專人手工測量，參照文獻〔2〕標準測算Pd，Pd≥40 ms為陽性。②超聲心動圖:采用雙盲原則，由專人檢查，測量記錄左室內(nèi)徑(LVDd)、室間隔厚度(IVSTd)、左室后壁厚度(LVPWTd)和左室射血分數(shù)(LVEF)。根據(jù)Devereux公式計算左室重量(LVM)及左心室重量指數(shù)(LVMI)，LVM(g)=1.04〔(LVDd+IVSTd+LVPWTd)3－ LVDd3〕－ 13.6，LVMI(g/m2)=LVM(g)/體表面積(m2)。③記錄患者房顫發(fā)作次數(shù)、持續(xù)性房顫發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS15.0軟件進行分析。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間均數(shù)比較采用方差分析或t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后Pd、LVMI比較 治療前兩組Pd和LVMI比較無差異(P＞0.05);治療后兩組LVMI、Pd均較前降低(P＜0.05)。治療組治療后Pd較對照組更低(P＜0.05)，兩組治療后LVMI比較無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后Pd、LVMI比較(±s)

表2 兩組治療前后Pd、LVMI比較(±s)

與治療前比較:1)P＜0.05;與同期對照組比較:2)P＜0.05

組別 n Pd(ms)治療前 治療后LVMI(g/m2)治療前 治療后治療組 72 52.8±6.2 37.6±4.41)2)158.6±8.7 146.8±6.11)對照組 58 53.1±7.9 48.3±6.01) 157.5±8.3 147.2±7.01)t值 1.766 5.663 1.349 1.747 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 兩組PAF變化比較 治療前治療組與對照組患者PAF發(fā)作次數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義〔(4.3±1.6)、(4.2±1.6)次/月，P＞0.05〕。治療后治療組〔(1.3±0.5)次/月〕與對照組〔(2.7±1.1)次/月〕PAF發(fā)作次數(shù)均明顯減少(P＜0.05)，且治療組明顯低于對照組(P＜0.05)。治療后治療組持續(xù)性房顫發(fā)生2例(2.8%)，對照組治療后持續(xù)性房顫發(fā)生6例(10.3%)，明顯高于治療組(P＜0.05)。

3 討論

CHF患者房顫發(fā)作初期多表現(xiàn)為陣發(fā)性，隨著心衰逐漸加重進展為持續(xù)性房顫，最終轉(zhuǎn)變?yōu)槁苑款?。動物實驗提示CHF導致廣泛心肌間質(zhì)纖維化是促進房顫維持、發(fā)展的基礎(chǔ)〔3〕。而隨著房顫反復發(fā)作并繼續(xù)進展，心臟也會出現(xiàn)結(jié)構(gòu)和電活動異常改變，如心房不應(yīng)期縮短、心房擴大和左室功能減退等，這些因素又反過來促進房顫的持續(xù)和永久性〔4〕。因此，早期預防并減少PAF發(fā)作及再發(fā)對CHF患者具有重要意義。

近來，國內(nèi)學者對Pd與PAF的關(guān)系給予了極大的關(guān)注。Pd是指體表心電圖各導聯(lián) P波時限的變異程度，是反映心房復極的非均質(zhì)性的可靠指標〔2〕。目前國內(nèi)外學者一致認為Pd是體表心電圖預測發(fā)生房顫較敏感和特異性的指標。研究顯示，PAF患者Pd明顯高于健康者，當Pd≥40 ms時其預測房顫的敏感性為83%，特異性為86%，陽性預測準確度達88%〔5〕。本組研究中CHF合并PAF患者平均治療前Pd＞52 ms，治療后治療組Pd明顯低于對照組，而其PAF發(fā)作次數(shù)亦隨Pd降低而顯著減少，再次驗證了Pd對PAF良好的預測價值。

有研究CHF患者RASS過度激活后，血管緊張素(AngⅡ)水平升高，AngⅡ通過AT1受體介導刺激成纖維細胞增生，同時降低膠原酶的活性，使其對成纖維細胞膠原合成代謝的影響更加明顯，從而引起心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)〔6〕;AngⅡ還通過激活鳥苷酸結(jié)合的調(diào)節(jié)蛋白(GP)，進而激活細胞膜上的磷脂酶C，后者水解二磷酸磷脂肌醇能產(chǎn)生三磷酸肌醇(IP3)，IP3再與受體結(jié)合后導致內(nèi)質(zhì)網(wǎng)釋放鈣增加，從而使細胞內(nèi)鈣超載引起心肌電重構(gòu)〔7〕。而上述心臟結(jié)構(gòu)和電重構(gòu)均有利于房顫發(fā)生和維持。而目前研究已顯示了RASS拮抗劑能明顯改善CHF患者的心室重塑，部分研究也進一步顯示此類藥物能還能改善CHF患者電重構(gòu)，降低Pd，從而減少房顫發(fā)生〔8〕。本研究中兩組患者均常規(guī)應(yīng)用RASS拮抗劑6個月，結(jié)果兩組患者LVMI均較治療前降低，而Pd也均減小，房顫復發(fā)減少，顯示了良好的改善心室重塑及電重構(gòu)作用。

胺碘酮屬Ⅲ類抗心律失常藥物，可延長心房和心室肌的動作電位時間和有效不應(yīng)期，降低竇房結(jié)頻率，是目前臨床上轉(zhuǎn)復房顫和維持竇性心律的常用抗心律失常藥物之一。本研究還進一步觀察了AngⅡ拮抗劑聯(lián)合胺碘酮的治療效果。結(jié)果表明聯(lián)合治療較單用RASS拮抗劑治療患者LVMI無明顯變化，但Pd及PAF復發(fā)均較單藥治療降低，提示聯(lián)合治療能進一步減少PAF復發(fā)，而且主要機制是進一步改善了CHF患者電重構(gòu)。

綜上所述，CHF合并房顫患者Pd明顯延長，聯(lián)合應(yīng)用厄貝沙坦和胺碘酮治療能夠改善CHF患者心臟結(jié)構(gòu)和電重塑，降低Pd，減少PAF發(fā)作和轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性房顫。

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5 張海澄.P波離散度研究的現(xiàn)狀及可能存在的問題〔J〕.中國心臟起搏與心電生理雜志，2007;21(6):545-6.

6 Cuspidi C，Negri F，Zanchetti A.AngiotensinⅡreceptor blockers and cardiovascularocus on leftventricularhypertrophy regression and atrial fibrillation prevention〔J〕.Vasc Health Risk Manag，2008;4(1):67-73.

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8 張慧敏，曹小織，蓋曉波.纈沙坦對高血壓并陣發(fā)性房顫患者P波離散度的影響〔J〕.內(nèi)科急危重癥雜志，2009;15(3):141-2，160.