熊曉林

(四川省峨眉山市人民醫(yī)院普外科，四川 峨眉 614200)

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是臨床肝膽外科較為常見的疾病之一［1］，傳統(tǒng)治療方法為開腹手術(shù)切除，手術(shù)創(chuàng)傷大［2］，易造成膽道出血等并發(fā)癥的發(fā)生，使患者住院時(shí)間延長，不利于術(shù)后恢復(fù)［3～5］。微創(chuàng)手術(shù)已成為現(xiàn)代臨床發(fā)展的趨勢(shì)，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡進(jìn)行膽囊切除和膽總管切開取石已廣泛應(yīng)用于臨床［6，7］。我院2010年9月至2012年10月收治膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者102例，進(jìn)行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)手術(shù)和開腹手術(shù)治療，觀察兩種手術(shù)方法的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2010年9月至2012年10月收治的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者102例，主要臨床表現(xiàn)為右上腹疼痛或壓痛，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞均明顯升高，梗阻性黃疸，肝功能異常，且術(shù)前經(jīng)B超、CT檢查及核磁共振證實(shí)為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石伴膽總管擴(kuò)張，按入院順序奇偶數(shù)分為對(duì)照組和觀察組各51例。觀察組男31例，女20例，年齡(48.52±4.37)歲，病程(12.17±2.65)月，對(duì)照組男28例，女 23例，年齡(47.91±5.64)歲，病程(12.45±3.03)月，兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者均全麻下手術(shù)，對(duì)照組采取開腹手術(shù)治療，于右上腹切口，采用常規(guī)法進(jìn)行膽囊切除［8，9］，膽總管切開探查、取石，再用膽道鏡檢查，如發(fā)現(xiàn)結(jié)石立即取出，直到無結(jié)石殘留。觀察組采取腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)，先常規(guī)切除膽囊。根據(jù)結(jié)石大小用剪刀縱行剖開膽總管，大約平均長約1cm，將膽道鏡經(jīng)主操作孔送入腹腔，用取石網(wǎng)取出結(jié)石。若結(jié)石嵌頓或結(jié)石較大，可進(jìn)行液電碎石后取出。整個(gè)操作過程持續(xù)向膽總管注水，保持一定的水壓，取盡結(jié)石并用膽道鏡沖洗膽總管。對(duì)膽總管切口的處理對(duì)照組和觀察組的原則相同，膽管壁無明顯的充血水腫，確認(rèn)膽管結(jié)石取盡，一期縫合膽總管;若膽管壁充血水腫明顯，放置直徑合適的“T”管。最后進(jìn)行沖洗并放置引流管，結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。觀察組術(shù)后出現(xiàn)膽汁瘺3例，經(jīng)引流后痊愈;對(duì)照組出現(xiàn)肺部感染4例，手術(shù)切口感染1例，經(jīng)抗感染治療后均痊愈。隨訪1年，兩組均未發(fā)現(xiàn)有再生結(jié)石，也無胰腺炎發(fā)生。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較

3 討論

3.1 病例的選擇 術(shù)前所有患者均行核磁共振膽胰管顯影(MRCP)檢查，準(zhǔn)確了解膽道的解剖情況和結(jié)石的數(shù)量及分布，要求膽總管內(nèi)徑要≥0.8 cm，膽道鏡才能順利插入膽總管，并有操作空間。如果膽總管內(nèi)徑＜0.8 cm，須邊治療邊觀察，等待膽總管擴(kuò)張符合手術(shù)條件，在此期間若發(fā)生急性膽管炎須急診手術(shù)，選擇內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)取石鼻膽管引流，一周后行腹腔鏡。如果有嚴(yán)重的膽道畸形和膽總管內(nèi)被大量的結(jié)石堆積塞滿膽管腔，最好選擇開腹［10］。

3.2 術(shù)中注意事項(xiàng) 膽道鏡取石過程中，要保持適度的注水壓力，以便于圖像更清晰，膽總管保持持續(xù)充盈狀態(tài)，以利于取石網(wǎng)能順利的從膽管壁和結(jié)石之間的縫隙插入［11］。不能用鏡頭推抵結(jié)石，以免人為造成結(jié)石嵌頓，增加取石難度。如結(jié)石嵌頓于膽總管下端，取石網(wǎng)無法插入結(jié)石遠(yuǎn)端，用液電碎石機(jī)碎石，無此條件就放棄取石，置“T”管引流，有報(bào)道，膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)可能的并發(fā)癥有胰腺炎等［12，13］，但我們的體會(huì)只要術(shù)中操作輕柔，減少取石網(wǎng)對(duì)膽總管下端乳頭括約肌的刺激，就能有效的避免胰腺炎的發(fā)生。本研究患者均未出現(xiàn)上述并發(fā)癥。

3.3 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn) 膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的發(fā)病率較高，其發(fā)病率可達(dá)到15%，占總膽結(jié)石患者10%左右［14，15］。傳統(tǒng)的手術(shù)為開腹取石，具有創(chuàng)傷大、術(shù)中出血多、住院時(shí)間長等缺點(diǎn)［16］。近年來內(nèi)鏡技術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，微創(chuàng)手術(shù)也在各級(jí)逐漸開展。研究表明［17］，聯(lián)合腹腔鏡、膽道鏡是臨床微創(chuàng)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的有效方法。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡完成對(duì)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)，相對(duì)于ERCP具有明顯的優(yōu)勢(shì)—完全保留了乳頭括約肌的結(jié)構(gòu)和功能，防止了術(shù)后因逆行感染膽管炎的發(fā)生，提高了患者術(shù)后的生存質(zhì)量。同時(shí)，避免了傳統(tǒng)開腹手術(shù)的創(chuàng)傷大、出血多、住院時(shí)間長的弊端，減輕了患者的手術(shù)痛苦，且安全有效，術(shù)后恢復(fù)快，費(fèi)用少。本研究顯示，觀察組術(shù)中出血量、住院時(shí)間明顯少于對(duì)照組(P＜0.05)，術(shù)后隨訪患者未發(fā)現(xiàn)有再生結(jié)石，表明聯(lián)合腹腔鏡、膽道鏡可有效治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石。但術(shù)中對(duì)醫(yī)生的要求較高，必須對(duì)膽道的解剖結(jié)構(gòu)有非常清晰了解，鏡下手術(shù)操作技術(shù)必須熟練。

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