梅林軍 謝廣中 胡爭波 陳文雄

錘狀指畸形臨床常見，雖然治療方法很多，但是均存在不足，術(shù)后活動功能恢復程度常常不能令人滿意[1-3]。傳統(tǒng)采用抽出鋼絲法重建伸肌腱止點治療錘狀指，重建的止點不可靠，復發(fā)率高，有文獻報道為30%[4]，療效差。2006-2012年筆者所在醫(yī)院采用掌長肌腱移植經(jīng)骨隧道套圈法重建伸肌腱止點治療錘狀指19例，療效滿意，并與抽出鋼絲法重建伸肌腱止點治療病例的臨床結(jié)果進行比較，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 掌長肌腱移植經(jīng)骨隧道套圈法重建伸肌腱止點組（A組）共19例，男16例，女3例；年齡19～45歲，平均31.3歲；閉合性損傷12例，開放性損傷7例；左手9例，右手10例，其中食指3例，中指6例，環(huán)指7例，小指3例。損傷原因：撞擊物體強力屈曲5例，手指壓砸傷11例，切割傷3例。受傷距就診時間1 h～40 d。抽出鋼絲法重建伸肌腱止點組（B組）共25例，男20例，女5例；年齡18～51歲，平均32.5歲；閉合性損傷12例，開放性損傷13例；左手14例，右手11例，其中食指5例，中指8例，環(huán)指9例，小指3例。損傷原因：撞擊物體強力屈曲6例，手指壓砸傷10例，切割傷9例。受傷距就診時間0.5 h～45 d。

1.2 方法 患者均取平臥位，患肢外展于側(cè)手術(shù)臺上，接受臂叢神經(jīng)阻滯或局部指神經(jīng)阻滯麻醉。A組：對閉合性損傷者在患指遠指間關(guān)節(jié)背側(cè)做“H”形切口，橫切口與遠指間關(guān)節(jié)平行，全層切開皮膚，顯露伸肌腱斷端和末節(jié)指骨基底背側(cè)止點；對開放性損傷者急診常規(guī)清創(chuàng)，適當延長傷口顯露伸肌腱斷端。術(shù)中注意采用銳性分離，并保護遠指骨間關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊、指骨骨膜及支持韌帶斜束纖維，以防術(shù)后粘連疼痛及功能恢復不滿意。術(shù)中均見伸肌腱止點損傷并缺損，或伴小塊撕脫骨折，無法直接縫合。首先在末節(jié)指骨基底背側(cè)的遠端及掌側(cè)3～4 mm，用直徑1.5 mm或2.0 mm克氏針垂直骨干縱軸橫行鉆孔形成骨隧道。再根據(jù)伸肌腱斷端缺損長度，在前臂掌側(cè)遠端切取約骨隧道的3倍長、3 mm寬的掌長肌腱束，保留腱周組織，用直徑1.0 mm克氏針將遠指間關(guān)節(jié)固定過伸位10°～15°，將切取的掌長肌腱束穿骨隧道，在末節(jié)指骨基底背側(cè)交叉套圈，重建好伸肌腱止點，后與伸肌腱近斷端用3-0肌腱線間斷褥式或連續(xù)法縫合，注意調(diào)節(jié)伸肌腱張力。B組：對閉合性損傷者在患指遠指間關(guān)節(jié)背側(cè)做“H”形切口，切開皮膚、皮下組織，暴露末節(jié)指骨和遠指間關(guān)節(jié)。對開放性損傷者急診常規(guī)清創(chuàng)，適當延長傷口顯露伸肌腱斷端。用直徑1.0 mm克氏針將遠指間關(guān)節(jié)固定于過伸位10°～15°。充分游離伸肌腱近斷端，使其有足夠的滑動性（7例伸肌腱缺損患者移植掌長肌腱修復，移植肌腱一端與伸肌腱近斷端用3-0肌腱線間斷褥式或連續(xù)法縫合），于遠節(jié)指骨基底背側(cè)斜向掌側(cè)稍遠端鉆2孔，應(yīng)用細鋼絲將近端伸肌腱“U”字縫合后將鋼絲兩端從孔道中穿出，收緊鋼絲用紐扣固定于掌側(cè)指腹處。

術(shù)后兩組均采用支具遠指間關(guān)節(jié)過伸、近指間關(guān)節(jié)屈曲位固定4周，術(shù)后4周拔除克氏針，B組術(shù)后6周拆除紐扣抽出鋼絲。后行康復治療。

1.3 療效評定 療效評定采用TAM系統(tǒng)評定方法，即總主動活動度測定法[5]。將掌指關(guān)節(jié)（MP），近指間關(guān)節(jié)（PIP），遠指間關(guān)節(jié)（DIP）主動屈曲度之和，減去各關(guān)節(jié)主動伸直受限度之和，即為該手指總的主動活動度（TAM）。各關(guān)節(jié)伸直以0°為準，過伸部分不計。優(yōu)：活動范圍正常；良：TAM>健側(cè)的75%；可：TAM>健側(cè)的50%；差：TAM<健側(cè)的50%。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用PEMS 3.1統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料采用 χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后療效比較 A組術(shù)后2例失訪，17例得到3～8個月的隨訪，B組術(shù)后1例失訪，24例得到3～8個月的隨訪。采用TAM系統(tǒng)評定方法評定療效，A組優(yōu)良率明顯高于B組（ χ2=7.71，P<0.05）。A組與B組患者術(shù)后3個月療效見表1。

表1 兩種治療方法術(shù)后3個月療效比較

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 應(yīng)用掌長肌腱移植經(jīng)骨髓道套圈法治療錘狀指術(shù)后并發(fā)癥少。詳見表2。

表2 兩種治療方法術(shù)后并發(fā)癥 例

3 討論

指伸肌腱在末節(jié)指骨背側(cè)部分由兩側(cè)束匯集而成，為伸肌腱I區(qū)，此區(qū)域的指伸肌腱斷裂導致末節(jié)手指不能伸直，呈現(xiàn)屈曲畸形，稱為錘狀指[6]。劉璠等[7]從力學角度提出了錘狀指的發(fā)生機制，手指遠指間關(guān)節(jié)背伸的動力裝置遭到破壞，使遠指間關(guān)節(jié)屈伸力失衡，屈曲力量大于伸直力量，伸直負荷力臂延長，力學效應(yīng)減少。錘狀指治療的目的在于恢復遠指間關(guān)節(jié)力的平衡，修復它原有的解剖關(guān)系，使撕脫的止點愈合[8]。錘狀指恢復的關(guān)鍵在于，是否能在愈合期間將遠指間關(guān)節(jié)維持過伸位以及是否能有效、可靠修復止點[9-10]。

抽出鋼絲法重建伸肌腱止點，因伸肌腱菲薄，閉合性損傷時肌腱撕裂呈馬尾狀，應(yīng)用細鋼絲與近端伸肌腱“U”字縫合時易撕脫肌腱，鋼絲穿到指腹用紐扣收緊固定時又易使肌腱滑脫撕裂，再次操作加重創(chuàng)傷，且因肌腱撕裂操作難度加大，延長手術(shù)時間；紐扣易壓迫指腹皮膚，還壓迫指腹指背血管交通支，使縫合處血供不足，B組術(shù)后3例出現(xiàn)遠指間關(guān)節(jié)背側(cè)皮膚壞死，經(jīng)換藥治療4～6周后愈合，這3例因害怕壞死創(chuàng)面疼痛、出血而未堅持康復練習，最后影響療效，良1例，可2例；肌腱斷端與末節(jié)指骨瘢痕黏附愈合，愈合時間長，極不牢固，再遇外力時又易使重建的止點拉開斷裂，術(shù)后6周鋼絲需二次手術(shù)取出，抽出時對伸肌腱有損傷，易復發(fā)錘狀指畸形，B組有5例術(shù)后復發(fā)錘狀指畸形，復發(fā)率33.3%；伸肌腱有缺損時要移植掌長肌腱橋接，移植肌腱近端需與伸肌腱近端愈合、遠端與末節(jié)指骨瘢痕黏附愈合，與A組相比多一個移植肌腱遠端與末節(jié)指骨瘢痕黏附愈合口，愈合強度下降，愈合時間延長，肌腱粘連機會增加，術(shù)后療效較差，B組7例因伸肌腱缺損移植掌長肌腱修復，術(shù)后良1例，可3例，差3例。

掌長肌腱移植經(jīng)骨隧道套圈法重建伸肌腱止點，能克服抽出鋼絲法的缺點，并且還有以下優(yōu)點：（1）移植自體掌長肌腱經(jīng)骨髓道套圈法重建的伸肌腱止點接近終腱生理止點，結(jié)構(gòu)穩(wěn)定、有效、可靠，從形態(tài)和功能上恢復終腱生理結(jié)構(gòu)；（2）移植的掌長肌腱能同時修復缺損的伸肌腱，可恢復伸肌腱的生理力臂。為有效伸指間關(guān)節(jié)奠定了基礎(chǔ)。（3）本方法成功將伸肌腱止點肌腱斷端與末節(jié)指骨、遠指間關(guān)節(jié)囊瘢痕黏附愈合轉(zhuǎn)換為肌腱的端端愈合，愈合時間縮短，愈合強度更牢固。（4）本方法術(shù)后4周即可拔除克氏針，行遠指間關(guān)節(jié)功能練習，抽出鋼絲法需術(shù)后6周抽出鋼絲行遠指間關(guān)節(jié)功能練習，前者為患者盡早行康復治療贏得2周時間，又避免了二次手術(shù)抽出鋼絲時對伸肌腱的損傷，提高治療效果。A組患者術(shù)后患指功能優(yōu)良率88.2%，僅1例因為拔除克氏針后康復治療不當復發(fā)錘狀指畸形，復發(fā)率5.9%，無遠指間關(guān)節(jié)背側(cè)皮膚壞死病例。本方法的缺點：需在前臂移植掌長肌腱，術(shù)后前臂遺留瘢痕，部分患者擔心影響前臂功能及外觀而拒絕移植肌腱。本研究中A組病例少于B組。

遠指間關(guān)節(jié)背側(cè)皮膚薄，伸肌腱位置淺表，使用非吸收尼龍縫線縫合伸肌腱止點，術(shù)后易形成異物囊腫，突出皮下，部分病例線頭漸突出于皮膚，給患者造成不適。本研究中A組與B組均有發(fā)生。伸肌腱止點肌腱的縫合改用可吸收縫線后沒有形成異物囊腫[11]，是否可行有待進一步研究。

總之，從術(shù)后患指功能優(yōu)良率、并發(fā)癥及復發(fā)率等指標來看，應(yīng)用掌長肌腱移植經(jīng)骨隧道套圈法重建伸肌腱止點較抽出鋼絲法治療錘狀指有明顯優(yōu)勢。它適用于伸肌腱從止點撕脫遠斷端<2 mm、斷面撕脫較重不整齊、開放性損傷致遠斷端缺損無法直接端端縫合，以及伸肌腱止點處撕脫骨塊細小或碎裂無法用細克氏針固定者。特別對外傷造成I區(qū)伸肌腱斷端腱組織或腱骨組織缺損者非常實用。

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