孫玲玲，蒲 杰，劉敬濤，姚岳紅，鄭姝娟，宋 筱

(四川省婦女兒童醫(yī)院，四川 成都 610045)

神經(jīng)管畸形(neural tube defects，NTDs)是一組常見的、后果較嚴(yán)重的出生缺陷，在中國已成為圍產(chǎn)兒死亡的主要原因，是發(fā)達(dá)國家圍產(chǎn)兒死亡的首位原因。有研究證實(shí)，育齡婦女在孕期增補(bǔ)葉酸可有效預(yù)防50%～80%神經(jīng)管畸形的發(fā)生。我國雖然積極采取相應(yīng)措施在育齡婦女中推廣葉酸，但服用現(xiàn)狀較差，婦女在孕前增補(bǔ)葉酸的比例偏低可能是普遍存在的問題，能在適宜時(shí)間段服用者更少，嚴(yán)重影響了出生缺陷的防治效果，因此妊娠期測(cè)定葉酸并加以補(bǔ)充有重要意義。本研究對(duì)成都市婦女孕前葉酸補(bǔ)服現(xiàn)狀及孕期葉酸水平進(jìn)行調(diào)查評(píng)估。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 2011年10月至2012年11月到四川省婦幼保健院、四川省婦女兒童醫(yī)院首次做產(chǎn)前檢查的188位孕婦。

1.2 方法 ①采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表和訪談提綱，對(duì)產(chǎn)科門診就診婦女和分娩后產(chǎn)婦進(jìn)行問卷預(yù)調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括:孕婦的人口社會(huì)學(xué)特征、教育、家庭經(jīng)濟(jì)狀況等一般情況、孕周、孕產(chǎn)次、孕前是否保健、是否計(jì)劃妊娠、孕前葉酸服用狀況。②讓孕婦晨9點(diǎn)前空腹抽靜脈血測(cè)定葉酸水平，使用羅氏公司E2010電化學(xué)發(fā)光檢測(cè)儀及其配套試劑。葉酸參考范圍為3.10～17.50 ng/ml。所有的資料均輸入電腦Excel軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.0軟件對(duì)調(diào)查表雙輸錄入進(jìn)行糾錯(cuò)，保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性;結(jié)果導(dǎo)入SPSS 17軟件進(jìn)行分析。采用頻數(shù)及構(gòu)成比對(duì)分類變量進(jìn)行描述，并對(duì)相關(guān)指標(biāo)間進(jìn)行t檢驗(yàn)和方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象的基本情況 188例孕婦年齡19～40歲［(27.1±4.0)歲］。57.45%(108/188)的孕婦是計(jì)劃妊娠的，25.53%(48/188)的孕婦做了孕前保健，30.32%(57/188)的孕婦孕前規(guī)范服用葉酸，19.68%(37/188)孕前不規(guī)范服用葉酸，50%(94/188)孕前未服用葉酸。被調(diào)查者葉酸水平有7人低于參考范圍內(nèi)(＜3.10 ng/ml)，99人高于參考范圍(＞17.50 ng/ml)，其余在正常范圍內(nèi)(3.10～17.50 ng/ml)。

2.2 調(diào)查對(duì)象的葉酸水平 不同家庭收入、不同孕次的孕婦血清葉酸水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而不同學(xué)歷與年齡、是否計(jì)劃懷孕、是否孕前保健及規(guī)范服用葉酸的孕婦血清中葉酸水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 188例孕婦血清葉酸水平的比較

3 討論

葉酸是胚胎發(fā)育過程中不可缺少的營(yíng)養(yǎng)素，若妊娠期攝入葉酸量較少，血清葉酸水平下降，會(huì)導(dǎo)致胎兒脊柱裂、腦脊膜膨出等NTDs，甚至?xí)霈F(xiàn)無腦兒，也會(huì)造成流產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限、早產(chǎn)等。郭燕華等報(bào)道血清葉酸水平越低，早產(chǎn)的發(fā)生率越高，新生兒體重偏輕的風(fēng)險(xiǎn)越高［1］。而且母體葉酸水平與胎兒21-三體發(fā)生有著較為密切的關(guān)系，育齡婦女增補(bǔ)葉酸可以降低此類出生缺陷的發(fā)生率［2］。本次調(diào)查顯示，是否計(jì)劃懷孕、是否孕前保健及規(guī)范服用葉酸的孕婦血清中葉酸水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。42.55%均是非計(jì)劃妊娠，74.47%未進(jìn)行孕前保健，50%未服用葉酸，可見圍孕期婦女對(duì)于孕前保健內(nèi)容、葉酸功能的認(rèn)知、葉酸增補(bǔ)的意識(shí)、出生缺陷預(yù)防等知識(shí)薄弱，因此有必要在提高廣大育齡婦女葉酸知曉率的基礎(chǔ)上提高其對(duì)葉酸作用的認(rèn)識(shí)。

本次調(diào)查中，50%孕婦未服用葉酸，19.68%孕前服用葉酸但不規(guī)范，只有30.32%孕前規(guī)范服用葉酸，三組間存在差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.019)。規(guī)范服用葉酸應(yīng)從孕前3個(gè)月開始，直至妊娠滿3個(gè)月。但是有許多妊娠不是計(jì)劃的，并且準(zhǔn)確計(jì)劃妊娠是很困難的事。因此，許多婦女知道自己懷孕后才開始服用葉酸增補(bǔ)劑，本調(diào)查中188位孕婦在妊娠后均服用葉酸1～2月，但此時(shí)往往已錯(cuò)過了預(yù)防胎兒NTDs的最佳時(shí)機(jī)(神經(jīng)管在妊娠28天內(nèi)形成)。最近一個(gè)系統(tǒng)回顧顯示估計(jì)在英國圍孕期使用葉酸的比例是21% ～48%，具有健康預(yù)防意識(shí)比例為66%～81%，此比例結(jié)果類似于在歐洲、美國和澳大利亞。因此有必要采取多種干預(yù)措施提高圍孕期葉酸的攝取。

本研究發(fā)現(xiàn)3.7%孕婦孕期葉酸水平低于參考范圍，52.7%高于參考范圍。1898年荷蘭奈梅亨大學(xué)的一項(xiàng)研究顯示，孕前咨詢對(duì)圍孕期服用葉酸的指導(dǎo)改善了計(jì)劃妊娠婦女血液中葉酸的含量。關(guān)于妊娠期葉酸的測(cè)定界值需要更多的研究去明確，妊娠期和非孕期的界值是否受葉酸補(bǔ)充、飲食習(xí)慣和妊娠期生理改變而不同也需要進(jìn)一步的研究證實(shí)。1998年美國食品和藥物管理局要求強(qiáng)化含葉酸的谷物，這減少32%的孕產(chǎn)婦血清甲胎蛋白過高導(dǎo)致的缺陷和減少25%開放神經(jīng)管缺陷的患病率［3］。然而在我國尚未實(shí)施葉酸強(qiáng)化飲食的情況下，由于存在人種、地理環(huán)境、飲食及生活習(xí)慣等的巨大差異，我國育齡期婦女的葉酸營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與美國有很大的不同，簡(jiǎn)單套用美國提出的單一葉酸補(bǔ)充方案對(duì)于中國的人群是否有適用性，能否真正降低各種與葉酸相關(guān)的不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率，還需要進(jìn)一步的研究。

本研究結(jié)果顯示不同學(xué)歷、年齡的孕婦血清中葉酸水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而孕次、收入差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。高茹菲等報(bào)道在受教育程度越高的孕婦中，保健意識(shí)較強(qiáng)，獲取信息的途徑較多，對(duì)NTDs和葉酸等相關(guān)知識(shí)知曉率越高［4］。2006年在美國德克薩斯地區(qū)的調(diào)查中了解到，對(duì)葉酸的認(rèn)知和服用均較少的是那些受教育水平較低的人，其胎兒NTDs的患病率高于美國平均水平的3倍［5］。因此有必要在受教育程度較低、且年齡小的已婚人群中普及葉酸等相關(guān)知識(shí)教育。

2009年起，“增補(bǔ)葉酸預(yù)防神經(jīng)管缺陷”被我國列入重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目之一。免費(fèi)提供葉酸，在一定程度上提高了增補(bǔ)葉酸的覆蓋率，但如果健康教育不跟上，則不一定能提高婦女對(duì)葉酸的主動(dòng)依從性。調(diào)查顯示，規(guī)范服用葉酸率普遍較低，提示今后的工作，除了加大宣傳力度，多渠道、多途徑開展婦幼保健知識(shí)的宣教教育，尤其向育齡期婦女，特別是年輕女性、低學(xué)歷夫婦宣傳計(jì)劃懷孕、孕前保健的好處外，應(yīng)鼓勵(lì)她們規(guī)范服用葉酸(掌握葉酸制劑增補(bǔ)的原則、時(shí)間、劑量和方法)，葉酸服用最佳時(shí)間是健康教育的重點(diǎn)內(nèi)容。通過知識(shí)的普及和葉酸的服用，減少神經(jīng)管缺陷兒的出生，提高出生人口素質(zhì)

［1］郭燕華，鄧曉楊.18周內(nèi)孕婦血清同型半胱氨酸、葉酸及維生素B12水平對(duì)妊娠結(jié)局的影響［J］.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2012，9(6):57-59.

［2］趙靈琴，郁凱明.母體葉酸缺乏與胎兒2 1一三體綜合征關(guān)系的研究［J］.中國婦幼健康研究，2006，17(4):305-306.

［3］Tinker SC，CogswellME，Hamner HC，etal.Usual folic acid intakes:amodelling exercise assessing changes in the amount of folic acid in foods and supplements，National Health and Nutrition Examination Survey，2003 ～ 2008［J］.Public Health Nutrition，2012，15(7):1216-1227.

［4］高茹菲，何俊琳，劉學(xué)慶，等.早孕期婦女葉酸服用現(xiàn)狀及神經(jīng)管畸形認(rèn)知度調(diào)查［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2010，39(17):2278-2280.

［5］Canfield MA，Przybyla SM.Case AP，et al.Folic acid awareness and supplementation among Texas women of childbearing age［J］.Prey Med，2006，43(1):27-30.