周 瀚，楊志剛，閔鵬秋

(1.成都市第三人民醫(yī)院放射科，四川 成都 610031;2.四川大學華西醫(yī)院放射科，四川 成都 610041)

胃癌發(fā)病率高，影像學檢查在診斷原發(fā)病變、判斷腫瘤的侵犯、擴散范圍、能否采取根治性手術方面起重要作用［1～3］。目前螺旋CT廣泛用于消化系統(tǒng)腫瘤的診斷及術前分期，淋巴結狀況是預后的重要影響因素，故術前CT對有無中上腹部淋巴結轉移無及部位的觀察和判斷，可提供給臨床醫(yī)生重要信息，直接影響治療方案的選擇。筆者總結胃癌轉移淋巴結的分布及螺旋CT影像表現特征，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010～2012年成都市第三人民醫(yī)院及四川大學華西醫(yī)院收治的胃癌中上腹部淋巴結轉移患者62例，所有患者均不合并其他部位惡性腫瘤，臨床及影像資料完整，經病理診斷為胃癌，經手術/病理或增強螺旋CT證實有中上腹部淋巴結轉移。其中男43例，女19例，年齡30～72歲，平均年齡51.3歲。主要臨床表現為腹部不適51例(82.3%)，食欲減退、消瘦35例(56.5%)，黑便及大便隱血22例(35.5%)、吞咽困難9例(14.5%)。手術根治切除26例，姑息及剖腹探查術14例，其余22例胃鏡檢查獲得病理結果。62例胃癌中腺癌57例，印戒細胞3例，腺鱗癌2例。

1.2 螺旋CT掃描 西門子SOMATOM PLUS4單排及SENSATION 16排，掃描參數分別為SOMATOM PLUS 4:電壓120 kV，電流200～250 mA，準直器厚度8 mm，螺距為1～2，掃描方式360°/0.75秒，重建層厚8 mm。SENSATION 16:電壓120 kV，電流200～250 mA，掃描模式16 mm×1.5 mm，重建層厚7 mm。全部病例均使用高壓注射器以3.0 ml/s的速度經肘正中靜脈注射80～100 m l Ultravist(300 mg/ml)或Omnipaque(300 mg/ml)進行增強，注射對比劑后延遲35秒行動脈期掃描，60秒行門靜脈期掃描。掃描范圍自膈頂至髂總動脈分叉處。所有患者均在掃描前30分鐘，口服20%稀釋泛影葡胺500～1000ml，以充盈胃腸道。

1.3 螺旋CT影像觀察分析 由兩位高年資腹部影像診斷醫(yī)生閱片，觀察腫瘤原發(fā)灶形態(tài)、周邊侵犯、淋巴結轉移、血行轉移和種植轉移等情況。為方便實際應用，按解剖分布，結合淋巴引流范圍，本研究將中上腹淋巴結分為影像解剖標志較明顯、易于區(qū)分的以下8個部位［6］:N1為肝門部;N2為肝十二指腸韌帶(包括門腔間隙淋巴結);N3為肝胃韌帶;N4為胃結腸韌帶;N5為脾胃韌帶;N6為腹腔動脈周圍;N7為腸系膜血管周圍;N8為腹主動脈周圍。重點對淋巴結轉移的發(fā)生部位、轉移淋巴結的大小、數目、形態(tài)、密度、強化后表現等進行細致觀察和記錄。在意見有分歧時，通過討論達成一致。

2 結果

本組62例胃癌，原發(fā)腫瘤位于賁門部者9例，位于胃底、體部15例，位于胃竇38例。病變主要位于胃小彎側55例，7例位于胃大彎側。表現為胃壁腫塊者16例，胃壁增厚者22例，明顯潰瘍者14例，CT影像胃本身改變不明顯者10例。33.9%(21/62)發(fā)生肝轉移。

2.1 中上腹淋巴結轉移分布 總體來說，肝胃韌帶(79.0%)、腹腔動脈周圍(58.1%)、腹主動脈周圍(33.9%)及胃結腸韌帶(30.6%)淋巴結轉移發(fā)生率高。胃癌原發(fā)灶位置與中上腹淋巴結轉移部位的關系見表1。有7例出現食道旁或縱隔內淋巴結轉移(未列入后表中腹部淋巴結各項統(tǒng)計)，其中6例為賁門癌，1例為胃竇癌，見表1。

表1 胃癌原發(fā)灶位置與中上腹淋巴結轉移部位 ［n(%)］

2.2 中上腹轉移淋巴結的CT表現 在本組62例胃癌中，中上腹共計160個部位觀察到淋巴結轉移(圖1、圖2)，每例發(fā)生淋巴結轉移的部位數為1～7個，平均2.58個/例。轉移淋巴結的最大短軸徑(MSAD)為1.1～5.3 cm，平均3.7 cm，有68個部位最大轉移淋巴結的MSAD＜2.5 cm，有92個部位最大轉移淋巴結的 MSAD≥2.5 cm。有 55個(85.5%)患者，共計有123個部位(71.3%)轉移淋巴結中觀察到較明顯壞死，轉移淋巴結MSAD≥2.5 cm時較多見。胃癌中上腹轉移淋巴結螺旋CT表現，見表2。

3 討論

3.1 胃癌淋巴結轉移的臨床特征 淋巴結轉移是影響胃癌預后的重要因素，發(fā)生率52% ～88.7%，與胃癌的侵潤深度及組織學類型有關。癌腫局限于黏膜內淋巴結轉移率僅為1% ～5%，侵及黏膜下層時為20%，進展期胃癌則達60% ～70%。胃癌的淋巴結轉移與腫瘤的分化程度呈負相關，與腫瘤直徑大小呈正相關［4］。TNM 分期法［3～5］將原發(fā)性胃癌N的轉移情況按轉移淋巴結數目分四類，N0為無區(qū)域淋巴結轉移，N1為有1～5個區(qū)域性淋巴結轉移，N2為有6～15個區(qū)域性淋巴結轉移，N3為超過15個區(qū)域性淋巴結轉移。胃癌發(fā)生淋巴結轉移后的臨床期別結合腫瘤大小、周圍侵犯及遠處轉移情況，可以從ⅠB 期(T1，N1，M0)到Ⅳ期(T1～T4，N3，M0 或M1，任何T、N)，發(fā)生淋巴結轉移后，實施根治手術的機率相對仍較高。本組胃癌雖然有21例出現了肝臟轉移病灶，8例出現大網膜種植，均屬Ⅳ期無法切除的病變，但根治手術切除率仍達到了41.9%(26/62)，相對其他(肝、膽道、胰腺癌)發(fā)生淋巴結轉移的消化系統(tǒng)腫瘤根治切除率高［4］。

3.2 胃癌的淋巴引流途徑及轉移分布特點 胃淋巴組織豐富，黏膜層、黏膜下層、肌層及漿膜層均有毛細淋巴管及淋巴管并相互通連，各部位淋巴引流途徑有所差異，一般來說［1，4，6］賁門、胃底右側及胃體小彎側淋巴引流至賁門周圍、胃上及胃胰淋巴結;胃底左側及胃體大彎左側淋巴引流至胃網膜左淋巴結、脾淋巴結經胰上淋巴結沿脾動脈匯入腹腔淋巴結;幽門小彎側注入幽門上及肝淋巴結匯入腹腔淋巴結;幽門大彎側及胃體大彎右側注入胃網膜右、幽門下淋巴結，一部分匯入腹腔淋巴結，另一部分匯入腸系膜上淋巴結。文獻報道［1，4，7～11］上 1/3 胃癌(賁門、胃底部)除易轉移到賁門周圍淋巴結外，常轉移到脾動脈和脾門淋巴結，較少轉移到肝十二指腸、腸系膜根部淋巴結，當腫瘤侵犯食管時，可出現胸部(食管旁、膈上)淋巴結轉移。中段胃癌(胃體部)易轉移至胃周圍所有淋巴結組，早期常累及胃左、肝總動脈淋巴結。下1/3胃癌(胃竇部)具有較高的向肝十二指腸、胰腺后方和腸系膜上靜脈淋巴結轉移的趨向，很少出現脾門處淋巴結轉移。

表2 胃癌中上腹轉移淋巴結的CT表現與轉移淋巴結大小 ［n(%)］

圖1 胃體癌中上腹轉移淋巴結的CT表現 a:胃體癌，胃壁增厚(彎箭頭)，肝胃韌帶淋巴結轉移(黑箭頭)，淋巴結壞死不明顯;b:腹腔動脈轉移淋巴結(白箭頭)部分壞死、肝胃韌帶及脾胃韌帶(黑箭頭)淋巴結轉移;c:脾胃韌帶及腸系膜上動脈周圍淋巴結轉移(黑箭頭);d:腹主動脈周圍淋巴結轉移(黑箭頭)，轉移淋巴結部分融合。

圖2 胃竇癌中上腹轉移淋巴結的CT表現 a:胃竇癌，肝胃韌帶及肝十二指腸韌帶淋巴結轉移(黑箭頭);b:胃竇癌，胃竇部壁增厚(彎箭頭)，肝胃韌帶淋巴結轉移(黑箭頭);c:胃竇癌，冠狀位重建示胃結腸韌帶淋巴結轉移(黑箭頭);d:胃竇癌，冠狀位重建示肝胃韌帶淋巴結轉移(黑箭頭)

本組胃癌中，賁門癌淋巴結轉移的部位依次為:肝胃韌帶77.8%，腹腔動脈周圍55.6%，腹主動脈周圍33.3%，肝十二指腸韌帶22.2%，腸系膜血管周圍、脾門處、肝門和胃結腸韌帶均為11.1%。胃底體癌轉移的部位依次為:肝胃韌帶73.3%，腹腔動脈周圍66.7%，胃結腸韌帶46.7%，腹主動脈周圍33.3%，腸系膜血管周圍20%，脾門處和肝十二指腸韌帶均為13.3%，肝門處未見轉移。胃竇癌轉移的部位依次為:肝胃韌帶81.6%，腹腔動脈周圍55.3%，腹主動脈周圍34.2%，胃結腸韌帶和腸系膜血管周圍28.9%，肝十二指腸韌帶21.1%，肝門7.9% ，脾門處為 2.6% 。結果與文獻報道［1，4，7～11］趨勢相似。因大部分胃癌發(fā)生于小彎側，肝胃韌帶內含賁門、胃小彎上、下及胃左動脈(胃胰)淋巴結，收納賁門、胃小彎大部分淋巴結，而肝胃韌帶的大部分淋巴引流至腹腔動脈周圍，最后至腹主動脈周圍淋巴結，所以本組病例中，賁門、胃底體及胃竇癌三者肝胃韌帶、腹腔動脈及腹主動脈周圍淋巴結轉移發(fā)生率都較高。胃結腸韌帶內有胃網膜左、右及幽門下淋巴結，收納胃底左側，胃體大彎側及胃竇下份淋巴，本組中胃底體癌(46.7%)及胃竇癌(28.9%)的發(fā)生率高于賁門癌(11.1%)，尤以胃底體癌為多。觀察中發(fā)現，胃底體癌向胃結腸韌帶淋巴結轉移時，淋巴結可位于韌帶左上份(胃網膜左淋巴結)，而本組胃竇癌的胃結腸韌帶轉移淋巴結則主要位于韌帶右下份，少見左上份轉移，兩者有區(qū)別。脾門淋巴結位于脾胃韌帶內，收納胃底左側部及胃網膜左淋巴結的部分輸出管，本組轉移率以賁門及胃底體癌為高，符合此引流規(guī)律。賁門癌因常累及食道下段且賁門周圍淋巴結與胸腔內食道旁淋巴結有溝通，本組中有6例(66.7%)出現了胸腔淋巴結轉移。

3.3 胃癌轉移淋巴結的螺旋CT表現特征 文獻少有對胃癌轉移淋巴結螺旋CT表現特征進行詳細描述和統(tǒng)計，綜合文獻［1，4，5，7～11］中對消化系統(tǒng)腫瘤腹部轉移淋巴結本身的CT表現描述，淋巴結轉移可出現:體積增大，密度增高，內部密度不均勻，有壞死、融合，淋巴結短/長軸比值＞0.7等表現。本組62例胃癌，共160個部位發(fā)現轉移淋巴結，轉移淋巴結與膈肌腳比較大部分呈等(20.6%)或低密度(64.4%)。約有80.6%部位淋巴結邊緣模糊者，其中有30.6%的部位可見淋巴結間有融合，淋巴結MSAD較大者發(fā)生率較高(39.1%vs 19.1%)。23.1%強化后呈環(huán)狀，以MSAD大者出現率較高(32.6%vs 10.3%)。71.3%淋巴結中觀察到較明顯壞死，在轉移淋巴結MSAD≥2.5 cm時較多見(84.8%vs 53.0%)，與原發(fā)性肝細胞癌轉移淋巴結出現較完全壞死者較少有區(qū)別［12］而與膽道癌轉移淋巴結相近［13］。大部分(89.4%)的區(qū)域轉移淋巴結最大短/長軸值≥0.7。

綜上所述，胃癌的中上腹淋巴結轉移，分布主要遵循胃各部位的淋巴引流途徑，與原發(fā)腫瘤所處位置有關;在螺旋CT增強掃描中，胃癌轉移淋巴結常呈等、低密度，邊緣多模糊，常發(fā)生壞死，且壞死較完全，轉移淋巴結間融合較常見。

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