侯國清

(成都市溫江區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科，四川 成都 611130)

高血壓病是目前臨床最常見的慢性心血管疾病之一，可引發(fā)腦卒中、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心功能衰竭等。而單純收縮期高血壓(isolated systolic hypertension，ISH)是老年高血壓病的最常見類型，約占老年高血壓病患者的2/3［1］。ISH是指收縮壓≥140 mmHg且舒張壓 ＜90 mmHg。收縮壓(systolic blood pressure，SBP)以及脈壓(pulse pressure，PP)是心血管事件的重要預(yù)測指標(biāo)，臨床研究表明，SBP及PP的增高與心血管事件的發(fā)生率成正相關(guān)性［2］。為此，我們通過觀察運(yùn)用單硝酸異山梨酯片聯(lián)合苯磺酸氨氯地平和福辛普利治療老年ISH的療效，為老年ISH的臨床合理用藥提供優(yōu)勢方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年3月至2012年3月在我科門診和住院部就醫(yī)的老年ISH患者68例，均符合2000年《中國高血壓防治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并排除:各種繼發(fā)性高血壓病或患有其他嚴(yán)重心腦血管疾病者;肝腎功能異常或造血系統(tǒng)障礙者;糖尿病、高尿酸血癥或合并其他嚴(yán)重疾病(如惡性腫瘤)等;已知對本試驗藥物有明確禁忌證者;依從性差者。所有患者經(jīng)全面體檢及心電圖、胸片、心臟彩色多普勒、肝功能、腎功能檢查，均無異常。其中34例口服單硝酸異山梨酯片、苯磺酸氨氯地平片和福辛普利片治療(治療組)，另34例口服苯磺酸氨氯地平片和福辛普利片治療(對照組)。治療組男21例，女13例，年齡64～83歲，平均年齡67歲，病程2.3～16.4 年［(2.3±14.6)年］，SBP(162.6±12.1)mm-Hg，DBP(84.1±8.6)mmHg，PP(78.5±7.8)mmHg。對照組男19例，女15例，年齡63～81歲，平均年齡65歲，病程 1.9 ～ 20.6 年［(3.1±13.3)年］，SBP(163.2±11.4)mmHg，DBP(83.4±7.9)mmHg，PP(77.5±6.7)mmHg。兩組患者性別、年齡、病程、SBP、DBP、PP等方面比較，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 ①基礎(chǔ)治療:合理膳食，包括戒煙、限酒、低鹽、低脂飲食;適度運(yùn)動;減輕精神壓力，保持心理平衡等。②藥物治療:兩組患者均口服苯磺酸氨氯地平片5 mg/d，l次/天;福辛普利10 mg/d，l次/天。治療組在此基礎(chǔ)上口服單硝酸異山梨酯片20 mg/d，l次/天。兩組均于清晨空腹服藥，7天為1個療程，兩組均連續(xù)觀察8個療程。

1.3 療效觀察 兩組患者在治療前3天，每天上午8∶00～9∶00測量血壓。并于用藥后的第1、5、8周的上午8∶00～9∶00測量并記錄血壓。血壓測量方法:采用袖帶式汞柱血壓計，測量右臂肱動脈坐位血壓。取korotkoff第1音和第5音的數(shù)值分別計為SBP和DBP，連續(xù)測兩次，取其平均值并記錄。治療前檢查血常規(guī)、空腹血糖、血脂、肝腎功能和心電圖，療程結(jié)束后均再次復(fù)查。

1.4 療效判定 根據(jù)衛(wèi)生部制定的《心血管系統(tǒng)藥物臨床研究指導(dǎo)原則》，以測量的血壓值為參照指標(biāo)［3］。顯效:治療后 DBP 下降≥10 mmHg，且降至正常范圍(＜90 mmHg)或DBP下降≥20 mmHg;②有效:治療后DBP下降＜10 mmHg，但已降至＜90 mmHg，或DBP下降10～19 mmHg，或 SBP下降≥30 mmHg;③無效:血壓下降未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?(有效例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗;計數(shù)資料采用卡方檢驗。P＜0.05表明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后血壓及脈壓變化比較 如表1所示，治療第1周，治療組SBP及PP下降幅度均大于對照組，DBP下降幅度小于對照組，且隨著療程的延長，治療組SBP及PP先于對照組在第5周降至正常，兩組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組治療前后血壓及脈壓比較 (mmHg)

2.2 兩組總有效率比較 療程結(jié)束后，兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.324，P ＜ 0.05)，見表2。

表2 療程結(jié)束后兩組總有效率比較

2.3 不良反應(yīng) 兩組各出現(xiàn)肢體輕度水腫1例，頭部脹痛治療組3例、對照組2例，可耐受，均持續(xù)1～2天減輕或消退，不影響繼續(xù)治療。

3 討論

包括老年收縮期高血壓計劃(systolic hypertension in elderly program，SHEP)，歐洲老年高血壓協(xié)作組(european working pany on hypeension in the elderly，EWPHE)等［2］眾多研究表明，SBP 和 PP 的升降與心血管疾病的發(fā)生成顯著相關(guān)性。而本試驗證實了使用單硝酸異山梨酯片聯(lián)合苯磺酸氨氯地平片和福辛普利片，可以有效地、安全地降低SBP、DBP、PP。

苯磺酸氨氯地平是第二代長效二氫吡啶類鈣離子拮抗劑，能抑制平滑肌細(xì)胞外的Ca2+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，降低細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度，直接擴(kuò)張血管平滑肌，從而降低血壓、保護(hù)靶器官［4］。苯磺酸氨氯地平具有獨特的藥代動力學(xué)特征，起效緩，解離慢，半衰期長，能持久有效維持血藥濃度，降壓時不減少心、腦、肝、腎等重要器官的血流量，對血糖、血脂無明顯影響，適合于合并冠心病心絞痛、糖耐量異常及肝腎功能損害的老年ISH患者。福辛普利是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI)，通過阻斷Ang II生成，拮抗其縮血管作用和增加緩激肽的生成(緩激肽是舒張血管物質(zhì));減少醛固酮分泌，減少水鈉潴餾;擴(kuò)張出球小動脈作用強(qiáng)于擴(kuò)張入球小動脈，直接降低腎小球內(nèi)“三高”;減少神經(jīng)末梢腎上腺素的釋放、擴(kuò)張小血管、改善大動脈順應(yīng)性及抗動脈粥樣硬化等作用。特別適用于合并有心力衰竭、糖尿病腎病及慢性腎功能不全的老年ISH患者。

單硝酸異山梨酯是一種長效的硝酸酯類藥物，它治療ISH的機(jī)制為:硝酸酯類藥物在血管平滑肌與細(xì)胞內(nèi)巰基結(jié)合，形成外源性一氧化氮，激活鳥苷酸環(huán)化酶，使鳥苷酸(cGMP)的數(shù)量增加，而鳥苷酸又使平滑肌鈣離子內(nèi)流減少，血管平滑肌松弛從而起到降壓目的［5］，同時，外源性的一氧化氮改善了血管內(nèi)皮功能，可直接擴(kuò)張大動脈血管平滑肌，改善大動脈彈性，選擇性降低SBP和PP，使舒張壓不致降得過低。

隨著我國人口老齡化現(xiàn)象日益加劇，老年ISH患者的數(shù)量也在逐年增加。老年高血壓患者由于大動脈粥樣硬化，血管內(nèi)皮增厚而導(dǎo)致大動脈變硬，順應(yīng)性下降，彈性減弱，心臟收縮時大動脈不能充分?jǐn)U張，使其收縮壓升高，而舒張壓大多正?；蚪档?，故脈壓差增大。而SBP和PP的增大卻是心腦血管病致死的重要危險因素，因此，能否有效降低老年ISH患者的SBP和PP，就成為延長生命，改善生存質(zhì)量的重要因素。此研究證明，在傳統(tǒng)的聯(lián)合用藥基礎(chǔ)上，加用單硝酸異山梨酯片，患者獲益更明顯。對老年ISH的治療有效提供了新的思路。

［1］李家泰.臨床藥理學(xué)［M］.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:867.

［2］王宏宇，胡大一.老年人群血壓升高的危險及其控制策略(上)［J］.中國醫(yī)刊，2005，40(2):60-61.

［3］中華人民共和國衛(wèi)生部藥政局.心血管系統(tǒng)藥物臨床研究指導(dǎo)原則［S］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1993:39-43.

［4］周小丹.鈣拮抗劑氨氯地平與臨床［J］.西北藥學(xué)雜志，2000，l5(2):84.

［5］戚文航.硝酸酯治療新進(jìn)展［J］.中華心血管病雜志，2002，30(3):187-189.