張 允，曾 喻，馮 靜，張林輝，涂豫建，姜 迎，薛 亮，羅 勇，陳世寅，劉青松

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院 a.中醫(yī)骨科，b.康復(fù)科，四川 成都 610072)

腰椎間盤突出癥(lumbar intervertebral discprotrusion，LIDP)是引起腰痛和根性坐骨神經(jīng)痛的最常見病因［1］。部分患者經(jīng)牽引、推拿、針刺、藥物(激素、活血化瘀藥、營養(yǎng)神經(jīng)藥)等傳統(tǒng)方法治療后，腰痛明顯緩解，但仍殘留臀部及下肢放射性疼痛、麻木等根性坐骨神經(jīng)痛癥狀，對此，我科近年采用針刀觸激術(shù)治療取得明顯療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月至2012年2月在我院就診的LIDP坐骨神經(jīng)痛患者84例。其中單側(cè)根性坐骨神經(jīng)痛74例，雙側(cè)根性坐骨神經(jīng)痛10例，男50例，女34例，年齡24～76歲，體重43～84 kg，病程1周至4年。查體:全部入選患者均有病變腰椎棘上叩擊痛及患側(cè)椎旁壓痛，69例向患側(cè)下肢放射痛，均有患側(cè)坐骨神經(jīng)梨狀肌出口處壓痛，直腿抬高試驗及加強實驗均為陽性，頦胸實驗陽性。影像學(xué)檢查顯示:椎間盤向患側(cè)突出，其中L4-5突出27例，L5-S1突出33例，多節(jié)段突出24例。采用隨機數(shù)字表及隨機數(shù)余數(shù)分組法分為試驗組和對照組各42例。兩組患者年齡、性別、體重、病程、病變椎間盤層面等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

1.2 治療方法 對照組給予常規(guī)治療，包括牽引、中頻、針刺、中藥外敷、藥物(消炎止痛藥物、改善微循環(huán)藥物、營養(yǎng)神經(jīng)藥物)等治療。試驗組常規(guī)治療一周后，給予患側(cè)坐骨神經(jīng)觸激術(shù)治療一次。術(shù)前向患者詳細講解操作中可能出現(xiàn)的針感反應(yīng)，緩解其緊張情緒，選擇刃口較鈍的針刀，將刃口平行于坐骨神經(jīng)方向，以患側(cè)臀部坐骨神經(jīng)梨狀肌出孔處為進針點，快速刺入皮膚，緩慢推進，進針過程中偶可觸發(fā)患側(cè)觸電感，稍提起針刀略向側(cè)方調(diào)整角度后再繼續(xù)進針，至患者針感明顯，擺動刀尾，用針刀體觸激坐骨神經(jīng)3～4次，以患側(cè)下肢有觸電感，患側(cè)肢體強烈收縮為度，出針，無菌紗布按壓針眼3 min，創(chuàng)可貼外敷。2周為一療程。

1.3 療效評定 兩組均在常規(guī)治療滿一療程(2周)時進行療效評定。①臨床癥狀、體征改善情況:使用數(shù)字評價量表(numerical rating scale，NRS)對兩組患者治療前后疼痛程度進行評分，對坐骨神經(jīng)梨狀肌出口處壓痛、Lasegue Test、頦胸實驗等根性坐骨神經(jīng)痛體征進行統(tǒng)計;②按照文獻［2］《腰椎間盤突出癥的評分法療效評定標準》，選擇與LIDP有關(guān)的癥狀與主訴、工作和生活能力、下肢功能、臨床體征等四大項目及其亞項目的不同表現(xiàn)進行評分。優(yōu):總分值≥16分;良:總分值11～15分，可:6～10分;差:總分值0～5分。得分為優(yōu)者視為痊愈，得分優(yōu)、良者為有效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。統(tǒng)計數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，兩組患者間數(shù)據(jù)比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 患者一般情況比較

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀、體征改善情況 試驗組根性坐骨神經(jīng)疼痛及癥狀、體征緩解情況均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組臨床癥狀、體征改善情況

2.2 兩組臨床療效比較 針刀觸激術(shù)治療的痊愈率、有效率均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜ 0.05)，見表2。

2.3 不良反應(yīng) 所有患者治療期間生命體征均正常。進行針刀觸激術(shù)的患者術(shù)后無特殊不適，術(shù)后均未發(fā)生醫(yī)源性坐骨神經(jīng)損傷，未出現(xiàn)局部血管損傷致血腫、進針點感染等嚴重并發(fā)癥。

表3 兩組臨床療效比較

3 討論

LIDP是由腰椎間盤退變而致纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激或壓迫相應(yīng)的神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)、硬脊膜、血管等組織所產(chǎn)生的腰部疼痛、活動障礙，同側(cè)下肢坐骨神經(jīng)區(qū)域放射性痛、麻，甚至肌肉萎縮等腰腿癥狀為特征的病變［3，4］。該病是引起根性坐骨神經(jīng)痛的最常見原因，根性坐骨神經(jīng)痛是指沿坐骨神經(jīng)走行的放射性疼痛。

1965年Melzack和Wall提出了閘門控制理論，認為位于脊髓深處的膠狀質(zhì)(substantia gelatinosa，SG)是一個閘門控制體，它能影響信息向大腦的傳導(dǎo)，并影響疼痛信息的感應(yīng)［5］。從粗神經(jīng)纖維而來的刺激增強SG細胞的抑制用，而從細神經(jīng)纖維而來的刺激則消弱SG細胞的抑制作用，亦即SG細胞對進入傳遞細胞(T細胞)的疼痛刺激起著閘門樣作用。經(jīng)粗神經(jīng)纖維疼痛被傳入時，閘門就關(guān)閉(進入T細胞的刺激變?nèi)?，經(jīng)細神經(jīng)纖維疼痛被傳入時，閘門就開放(刺激就強烈地傳導(dǎo))。

坐骨神經(jīng)由腰4、5神經(jīng)和骶1、2神經(jīng)的前支組成。坐骨神經(jīng)針刀觸激術(shù)是利用神經(jīng)受觸激后向兩端傳導(dǎo)的機制，依據(jù)針刀在脊髓外對神經(jīng)根的觸激可引發(fā)神經(jīng)電活動到脊髓及末梢神經(jīng)的原理［6］，應(yīng)用針刀對坐骨神經(jīng)干進行物理性觸激的一種治療手段。通過對外周神經(jīng)進行觸激，可產(chǎn)生應(yīng)激的逃避反應(yīng)，使神經(jīng)根和周圍組織的粘連得以相應(yīng)松解［7～14］，使神經(jīng)釋放神經(jīng)遞質(zhì)，在化學(xué)遞質(zhì)的作用下，起到鎮(zhèn)痛的作用［15］，同時由于應(yīng)激反應(yīng)對全身的影響，內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)，如嗎啡等分泌增多，受刺激的周圍組織循環(huán)加強，更有利于神經(jīng)根水腫及無菌性炎癥的消退［7，8，16］。有研究表明，直接刺激坐骨神經(jīng)干可使坐骨神經(jīng)周圍的血管擴張，炎癥滲出及水腫得到改善，粘連得到松解［17］，并可使急性坐骨神經(jīng)痛患者血清C-反應(yīng)蛋白很快降低到正常水平，炎癥得到控制后疼痛迅速緩解［18］。

針刀本身是“針”，因此可疏通經(jīng)絡(luò)氣血，改善局部血液循環(huán)［19］，同時也是“刀”，故而可松解粘連，減輕壓迫，同時運用針刀對坐骨神經(jīng)進行觸激，可恢復(fù)神經(jīng)組織興奮性，緩解神經(jīng)根水腫和改善神經(jīng)根營養(yǎng)障礙，促進炎性物質(zhì)轉(zhuǎn)運和降解，較常規(guī)治療能更快、更好地緩解患者的根性坐骨神經(jīng)痛癥狀和體征。

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