方志煊，崔榮記，陳 雨，顏 斌，陳和平

(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院老年消化科，四川 成都 610072)

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是一種常見的臨床急腹癥，其病情兇險，預后不良，治療棘手，并發(fā)癥多［1］。老年人由于年齡大，基礎疾病多，免疫力差，臨床表現(xiàn)不典型，病情兇險，故預后差，死亡率高。隨著診療手段的提高，SAP早期死亡率已明顯降低，而后期病死率仍高達20% ～30%，主要死亡原因是繼發(fā)感染［2］。因此，探討老年人SAP繼發(fā)感染的臨床特點對SAP患者診療具有重要的意義?，F(xiàn)將我院2005～2009年收治的156例老年SAP(年齡≥65歲)患者的臨床資料分析總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005～2009年我院共收治156例老年SAP患者，其中男68例，女88例，男女比約為1∶1.29，年齡65～94歲，中位發(fā)病年齡77歲。參照2006年中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組《重癥急性胰腺炎診治指南》的診斷標準［3］進行診斷。入院后均給予禁食，留置胃管胃腸減壓，糾正水和電解質紊亂，改善胰腺微循環(huán)，保護各個臟器功能，抗感染，抑酸，抑制胰腺分泌，腸外營養(yǎng)等支持治療。對于繼發(fā)感染者，若患者病情穩(wěn)定，則在嚴密的臨床動態(tài)觀察下進行非手術治療，包括通過CT或B超引導下經(jīng)皮穿刺引流等微創(chuàng)方式治療，若患者臨床表現(xiàn)提示病情加重或臟器功能惡化，則及時施予外科手術干預。

1.2 方法 繼發(fā)感染判斷標準:若患者體溫≥38℃、白細胞計數(shù)≥20×109/L，則行增強CT或在B超引導下行細針穿刺術(fine needle aspiration，F(xiàn)NA)，判斷胰腺壞死范圍及胰外侵犯是否已有感染。如合并下述情況之一者均可判定為壞死感染:①腹膜刺激征范圍≥2個象限;②CT檢查發(fā)現(xiàn)氣泡征;③FNA抽吸物涂片找到細菌［4］。按照此標準，將156例患者分為繼發(fā)感染組和無感染組，繼發(fā)感染組38例，男女比約為1∶1.38;無感染組118例，男女比約為1∶1.27。兩組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況的比較

1.3 統(tǒng)計學方法 所有結果均采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計學處理。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。計量資料呈正態(tài)分布采用t檢驗，非正態(tài)分布采用t'檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。采用多變量Logistic回歸法分析SAP繼發(fā)感染的獨立危險因素。

2 結果

2.1 兩組平均住院時間與病死率比較 繼發(fā)感染組住院時間(26.12±8.18)天，死亡18例，病死率47.37%;無感染患者住院時間(18.23±10.51)天，死亡13例，病死率11.02%。感染組住院時間和病死率均高于無感染組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者平均住院時間與病死率比較

2.2 臨床多參數(shù)的比較 對感染組與無感染組相關臨床參數(shù)進行單因素分析的結果表明，APACHEⅡ評分、Ranson評分、CTBalthazar分級、多器官功能衰竭、入院時WBC計數(shù)可能是SAP繼發(fā)感染的影響因素，見表3。將上述5個變量作為多變量 Logisitic模型的候選變量，進行多因素的逐步篩選，結果顯示多器官功能衰竭(OR=5.17，95%CI 1.22～25.68，P ＜ 0.05)、入院時 WBC 計數(shù)(OR=6.72，95%CI 9.71～38.67，P＜0.05)是 SAP繼發(fā)感染的獨立影響因素。

3 討論

老年人SAP臨床表現(xiàn)不典型，易被早期忽視，且病情多危重，易出現(xiàn)繼發(fā)感染，病死率高。本組156例老年 SAP繼發(fā)感染 38例，繼發(fā)感染率24.36%，死于繼發(fā)感染后18例，病死率47.37%，與同期國外報道的40%相近［5］。感染是SAP常見的并發(fā)癥，是引起死亡的重要危險因素，壞死胰腺繼發(fā)感染使SAP預后更差，并使死亡率增加3倍［6］。繼發(fā)感染可刺激體內單核巨噬細胞、中性粒細胞和淋巴細胞等產(chǎn)生和釋放大量細胞介質和細胞因子，而這些介質進入血液循環(huán)系統(tǒng)后進一步激活炎性細胞，釋放出更多的炎性介質，導致全身炎癥不斷加劇，形成全身炎性反應綜合征(SIRS)，導致休克、內環(huán)境紊亂、細胞凋亡、免疫功能受損、多器官功能衰竭。

表3 兩組多參數(shù)的比較

老年人SAP一旦繼發(fā)細菌感染，不僅導致患者病情加重，而且使病人住院費用明顯增加，住院時間延長，病死率增高。因此尋找預測SAP患者可能繼發(fā)感染的敏感指標具有積極重要的意義。本研究發(fā)現(xiàn)多器官功能衰竭、入院時WBC計數(shù)5個變量與SAP繼發(fā)感染相關，多變量Lo-gisitic回歸分析顯示多器官功能衰竭、入院時WBC計數(shù)方面是SAP繼發(fā)感染的獨立危險因素。因此，在臨床上，我們要對SAP進行早期診斷，早期治療，防止發(fā)生多器官功能衰竭，這對降低感染率及病死率具有很重要的意義。白細胞是一類具有吞噬功能的細胞，可以看作是人體防御系統(tǒng)的重要防線，當發(fā)生繼發(fā)感染時，白細胞會吞噬入侵人體的細菌。而且這種細菌性感染程度往往與白細胞數(shù)量升高成正比。新近的研究表明，在SAP的發(fā)生過程中，白細胞過度激活常引發(fā)細胞因子的連鎖反應(瀑布反應)。在SAP繼發(fā)感染過程中，一些白細胞聚集在肺微循環(huán)，隨著病情的發(fā)展，白細胞遷移至肺間質，內皮通透性增加，導致肺組織充血、水腫，小氣道萎陷，肺順應性下降及呼吸衰竭，臨床表現(xiàn)為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。本研究發(fā)現(xiàn)，入院時WBC計數(shù)是SAP繼發(fā)感染的獨立危險因素，這表明白細胞數(shù)目可以作為繼發(fā)感染的一個預測指標，對臨床的診斷及治療方面有很重要的意義。

臨床上通常使用APACHEⅡ評分、Ranson評分和CT Balthazar分級來判定SAP嚴重程度，也有學者將其作為繼發(fā)感染的預測指標［8，9］。本研究單因素分析顯示繼發(fā)感染組APACHEⅡ評分、Ranson評分和CT Balthazar分級高于無感染組，但是多因素分析卻顯示它們是 SAP繼發(fā)感染的非獨立影響因素，這可能與這三個評分系統(tǒng)僅反映評分瞬時狀態(tài)有關。胰腺及胰周形態(tài)學的變化受綜合治療的多種因素影響，也需動態(tài)觀察、比較方有價值。

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