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        老年人重癥急性胰腺炎繼發(fā)感染的影響因素分析

        2013-09-19 06:44:22方志煊崔榮記陳和平
        實用醫(yī)院臨床雜志 2013年2期
        關鍵詞:病死率白細胞胰腺炎

        方志煊,崔榮記,陳 雨,顏 斌,陳和平

        (四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院老年消化科,四川 成都 610072)

        重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)是一種常見的臨床急腹癥,其病情兇險,預后不良,治療棘手,并發(fā)癥多[1]。老年人由于年齡大,基礎疾病多,免疫力差,臨床表現(xiàn)不典型,病情兇險,故預后差,死亡率高。隨著診療手段的提高,SAP早期死亡率已明顯降低,而后期病死率仍高達20% ~30%,主要死亡原因是繼發(fā)感染[2]。因此,探討老年人SAP繼發(fā)感染的臨床特點對SAP患者診療具有重要的意義?,F(xiàn)將我院2005~2009年收治的156例老年SAP(年齡≥65歲)患者的臨床資料分析總結報道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 2005~2009年我院共收治156例老年SAP患者,其中男68例,女88例,男女比約為1∶1.29,年齡65~94歲,中位發(fā)病年齡77歲。參照2006年中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組《重癥急性胰腺炎診治指南》的診斷標準[3]進行診斷。入院后均給予禁食,留置胃管胃腸減壓,糾正水和電解質紊亂,改善胰腺微循環(huán),保護各個臟器功能,抗感染,抑酸,抑制胰腺分泌,腸外營養(yǎng)等支持治療。對于繼發(fā)感染者,若患者病情穩(wěn)定,則在嚴密的臨床動態(tài)觀察下進行非手術治療,包括通過CT或B超引導下經(jīng)皮穿刺引流等微創(chuàng)方式治療,若患者臨床表現(xiàn)提示病情加重或臟器功能惡化,則及時施予外科手術干預。

        1.2 方法 繼發(fā)感染判斷標準:若患者體溫≥38℃、白細胞計數(shù)≥20×109/L,則行增強CT或在B超引導下行細針穿刺術(fine needle aspiration,F(xiàn)NA),判斷胰腺壞死范圍及胰外侵犯是否已有感染。如合并下述情況之一者均可判定為壞死感染:①腹膜刺激征范圍≥2個象限;②CT檢查發(fā)現(xiàn)氣泡征;③FNA抽吸物涂片找到細菌[4]。按照此標準,將156例患者分為繼發(fā)感染組和無感染組,繼發(fā)感染組38例,男女比約為1∶1.38;無感染組118例,男女比約為1∶1.27。兩組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學意義(P >0.05),見表1。

        表1 兩組患者一般情況的比較

        1.3 統(tǒng)計學方法 所有結果均采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計學處理。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。計量資料呈正態(tài)分布采用t檢驗,非正態(tài)分布采用t'檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。采用多變量Logistic回歸法分析SAP繼發(fā)感染的獨立危險因素。

        2 結果

        2.1 兩組平均住院時間與病死率比較 繼發(fā)感染組住院時間(26.12±8.18)天,死亡18例,病死率47.37%;無感染患者住院時間(18.23±10.51)天,死亡13例,病死率11.02%。感染組住院時間和病死率均高于無感染組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

        表2 兩組患者平均住院時間與病死率比較

        2.2 臨床多參數(shù)的比較 對感染組與無感染組相關臨床參數(shù)進行單因素分析的結果表明,APACHEⅡ評分、Ranson評分、CTBalthazar分級、多器官功能衰竭、入院時WBC計數(shù)可能是SAP繼發(fā)感染的影響因素,見表3。將上述5個變量作為多變量 Logisitic模型的候選變量,進行多因素的逐步篩選,結果顯示多器官功能衰竭(OR=5.17,95%CI 1.22~25.68,P < 0.05)、入院時 WBC 計數(shù)(OR=6.72,95%CI 9.71~38.67,P<0.05)是 SAP繼發(fā)感染的獨立影響因素。

        3 討論

        老年人SAP臨床表現(xiàn)不典型,易被早期忽視,且病情多危重,易出現(xiàn)繼發(fā)感染,病死率高。本組156例老年 SAP繼發(fā)感染 38例,繼發(fā)感染率24.36%,死于繼發(fā)感染后18例,病死率47.37%,與同期國外報道的40%相近[5]。感染是SAP常見的并發(fā)癥,是引起死亡的重要危險因素,壞死胰腺繼發(fā)感染使SAP預后更差,并使死亡率增加3倍[6]。繼發(fā)感染可刺激體內單核巨噬細胞、中性粒細胞和淋巴細胞等產(chǎn)生和釋放大量細胞介質和細胞因子,而這些介質進入血液循環(huán)系統(tǒng)后進一步激活炎性細胞,釋放出更多的炎性介質,導致全身炎癥不斷加劇,形成全身炎性反應綜合征(SIRS),導致休克、內環(huán)境紊亂、細胞凋亡、免疫功能受損、多器官功能衰竭。

        表3 兩組多參數(shù)的比較

        老年人SAP一旦繼發(fā)細菌感染,不僅導致患者病情加重,而且使病人住院費用明顯增加,住院時間延長,病死率增高。因此尋找預測SAP患者可能繼發(fā)感染的敏感指標具有積極重要的意義。本研究發(fā)現(xiàn)多器官功能衰竭、入院時WBC計數(shù)5個變量與SAP繼發(fā)感染相關,多變量Lo-gisitic回歸分析顯示多器官功能衰竭、入院時WBC計數(shù)方面是SAP繼發(fā)感染的獨立危險因素。因此,在臨床上,我們要對SAP進行早期診斷,早期治療,防止發(fā)生多器官功能衰竭,這對降低感染率及病死率具有很重要的意義。白細胞是一類具有吞噬功能的細胞,可以看作是人體防御系統(tǒng)的重要防線,當發(fā)生繼發(fā)感染時,白細胞會吞噬入侵人體的細菌。而且這種細菌性感染程度往往與白細胞數(shù)量升高成正比。新近的研究表明,在SAP的發(fā)生過程中,白細胞過度激活常引發(fā)細胞因子的連鎖反應(瀑布反應)。在SAP繼發(fā)感染過程中,一些白細胞聚集在肺微循環(huán),隨著病情的發(fā)展,白細胞遷移至肺間質,內皮通透性增加,導致肺組織充血、水腫,小氣道萎陷,肺順應性下降及呼吸衰竭,臨床表現(xiàn)為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。本研究發(fā)現(xiàn),入院時WBC計數(shù)是SAP繼發(fā)感染的獨立危險因素,這表明白細胞數(shù)目可以作為繼發(fā)感染的一個預測指標,對臨床的診斷及治療方面有很重要的意義。

        臨床上通常使用APACHEⅡ評分、Ranson評分和CT Balthazar分級來判定SAP嚴重程度,也有學者將其作為繼發(fā)感染的預測指標[8,9]。本研究單因素分析顯示繼發(fā)感染組APACHEⅡ評分、Ranson評分和CT Balthazar分級高于無感染組,但是多因素分析卻顯示它們是 SAP繼發(fā)感染的非獨立影響因素,這可能與這三個評分系統(tǒng)僅反映評分瞬時狀態(tài)有關。胰腺及胰周形態(tài)學的變化受綜合治療的多種因素影響,也需動態(tài)觀察、比較方有價值。

        [1]楊興平,陳和平.重癥急性胰腺炎40例臨床分析[J].實用醫(yī)院臨床雜志,2009,6(6):110-111.

        [2]Abu-Zidan FM,Bonham MJ,Windsor JA.Sever-ity of acute pancreatitis:amultivariate analysis of oxidative stressmarkers and modified Glasgow criteria[J].Br JSurg,2000,87:1019-1023.

        [3]中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組.重癥急性胰腺炎診治指南[C].第十一屆全國胰腺外科學術研討會論文匯編,2006:27-30.

        [4]孫備,程卓鑫,姜洪池.重癥急性胰腺炎并發(fā)感染治療觀念的更新[J].中華外科雜志,2010,48(3):321-324.

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        [6]Bassi C.Infections in pancreatic inflammatory disease:clinical trials for antibiotic prophylaxis[J].Pan-creatology,2001,1:210-212.

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        [9]Yousaf M,Mc Callion K,Diamond T.Management of severe acute pancreatitis[J].Br JSurg,2003,90:407-420.

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