李玲玲，譙小勇，謝 蘭，楊業(yè)洲

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 成都 610072)

產(chǎn)后出血是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥，居我國產(chǎn)婦死亡原因首位，降低產(chǎn)后出血死亡率是降低我國孕產(chǎn)婦死亡率的最主要措施。產(chǎn)科急癥子宮切除術(shù)是治療經(jīng)保守治療無效的產(chǎn)科大出血，搶救孕產(chǎn)婦生命的有效措施和手段。雖然近年來產(chǎn)后出血發(fā)生率有所下降，但是瘢痕子宮、胎盤植入等因素的存在，難治性產(chǎn)后出血仍時(shí)有發(fā)生，最終為挽救產(chǎn)婦生命，而不得不采取子宮切除，雖然我國的產(chǎn)后出血率已經(jīng)處于較低水平，且有子宮動脈栓塞等技術(shù)，但子宮切除仍然是治療產(chǎn)后出血的重要手段?，F(xiàn)對我院2005年1月至2012年12月因產(chǎn)后出血而致子宮切除的32例患者的病歷資料進(jìn)行回顧性分析，探討子宮切除的原因、方式以及臨床處理及合理有效的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年1月至2012年12月在我院分娩產(chǎn)婦14640例，排除20周前因切口妊娠等因素致子宮切除以及產(chǎn)褥感染等非出血因素致子宮切除病例，因產(chǎn)后出血而致子宮切除32例，子宮切除率2.19‰。32例患者中23例為經(jīng)產(chǎn)婦，9例為初產(chǎn)婦;孕婦年齡22 ～44 歲［(32.6±5.7)歲］;高齡產(chǎn)婦 (≥35歲)26例，孕周22～41周［(36.4±2.5)周;出血量1700 ～8400 ml［(2930±505)ml］;輸血量(紅細(xì)胞懸液，不包括其他血液制品)1400～7600 ml［(2245±384)ml］;經(jīng)產(chǎn)婦中瘢痕子宮 21 例，其中14例為剖宮產(chǎn)1次，5例剖宮產(chǎn)2次，2例剖宮產(chǎn)1次;初產(chǎn)婦1例為子宮腺肌癥術(shù)后;經(jīng)產(chǎn)婦中18例有宮腔手術(shù)史，而初產(chǎn)婦均有宮腔手術(shù)史。

1.2 研究方法 對32例患者子宮切除的原因、方式以及臨床處理進(jìn)行回顧性分析。

2 結(jié)果

2.1 子宮切除原因 子宮切除的原因或切除指征中，胎盤因素18例，其中3例兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入，胎盤早剝2例，其中1例子宮完全卒中。子宮因素12例，其中2例為血管畸形，表現(xiàn)為下端巨大靜脈竇，局部形成靜脈叢;凝血功能障礙和羊水栓塞各1例，其中凝血功能障礙為急性脂肪肝孕婦，術(shù)前已凝血功能障礙，術(shù)后ICU監(jiān)護(hù)，術(shù)后凝血功能繼續(xù)惡化，出現(xiàn)DIC，積極糾正后切除子宮，術(shù)后繼續(xù)治療3天，終因多器官功能衰竭而死亡。陰道分娩7例中3例為院外轉(zhuǎn)入，其中1例子宮破裂，2例胎盤殘留，手取失敗因胎盤植入轉(zhuǎn)入我院，其中1例因出血過多已發(fā)生凝血功能障礙，詳見表1。

2.2 手術(shù)情況及切除前處置情況 在剖宮產(chǎn)16例2小時(shí)內(nèi)切除病例中，13例為術(shù)中直接切除，1例為介入準(zhǔn)備期出血迅速，未及介入治療，即再次開腹切除子宮，1例為介入失敗，1例為子宮動脈結(jié)扎后仍出血多行子宮切除;7例24小時(shí)內(nèi)切除中，主要為宮縮乏力，其中再生障礙性貧血1例，介入失敗2例，1例為胎盤部分植入，B-Lynch縫合縫合無效行子宮切除;2例24小時(shí)后切除病例中，1例為晚期產(chǎn)后出血，1例為脂肪肝凝血功能障礙，術(shù)后2日出血行子宮切除。在子宮切除前處理中，剖宮產(chǎn)中19例切除前做了處理，處理無效后切除子宮，除2例晚期出血，4例直接切除，未予處理，其中1例胎盤植入穿透侵入膀胱，2例穿透入漿膜，另1例兇險(xiǎn)性前置胎盤出血迅猛，直接行子宮切除，切除子宮的方式及處理詳見表2。

表1 切除原因分析 (n)

表2 手術(shù)情況及切除前處置情況 (n)

2.3 合并癥、并發(fā)癥及預(yù)后 雖然胎盤因素是最為主要的因素，但孕婦合并多種并發(fā)癥，如子癇前期，其他的還有脂肪肝、心臟病、糖尿病等，陰道分娩中除2例胎盤植入，且1例為瘢痕子宮，1例心臟病，另1例為糖尿病、巨大兒;術(shù)后并發(fā)癥除1例脂肪肝術(shù)后DIC腹腔內(nèi)出血，最后因脂肪肝死亡，在資料中還看到產(chǎn)褥感染和切口愈合不良均明顯增高，見表3。

表3 合并癥、并發(fā)癥及預(yù)后情況 (n)

3 討論

3.1 產(chǎn)科子宮切除發(fā)生率 產(chǎn)后出血是產(chǎn)科最常見和最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，產(chǎn)后出血在保守治療后仍達(dá)不到完全止血者，應(yīng)行子宮切除術(shù)。本組資料顯示，產(chǎn)后出血子宮切除的發(fā)生率為2.19‰。而來自國外的報(bào)道，子宮切除率0.23% ～5.9‰，子宮切除率在不同國家和不同地區(qū)存在差異，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)和布局有關(guān)，我國剖宮產(chǎn)率高于國外，前置胎盤和胎盤植入等已成為主要原因之一，本組資料顯示瘢痕子宮孕婦22例，占68.8%。高剖宮產(chǎn)率可能與其有關(guān)，降低剖宮產(chǎn)率可能有助于減少子宮切除的發(fā)生。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī)、方式及術(shù)前處理 關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)選擇上，目前尚無明確的指證，但一般認(rèn)為出血大于2500ml應(yīng)考慮子宮切除，本組資料中平均出血約2930ml，而保守治療是切除子宮前的重要處理，本組資料中24例在切除前均進(jìn)行保守處理，包括填塞紗布、B-Lynch縫合、子宮動脈結(jié)扎、子宮動脈栓塞等方法，保守處理減少了子宮切除的發(fā)生，但保守治療過程中也增加了出血量，行保守治療時(shí)應(yīng)做好評估，避免不必要的風(fēng)險(xiǎn)，本組資料中各種保守治療方法均存在失敗病例而最終不得不切除子宮，雖然作出子宮切除的決有時(shí)是非常艱難的，應(yīng)該權(quán)衡保守治療和切除子宮的風(fēng)險(xiǎn)。2009年中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會產(chǎn)科學(xué)組發(fā)布的《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南》中指出:當(dāng)出血量＞1500ml，抗休克和病因治療的同時(shí)保守治療短時(shí)間內(nèi)無法有效止血，危及產(chǎn)婦生命時(shí)應(yīng)考慮行子宮切除術(shù)，但具體以何種標(biāo)準(zhǔn)切除子宮，臨床中應(yīng)該根據(jù)術(shù)中情況。出血速度以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件等綜合考慮。

關(guān)于切除子宮的方式由于妊娠后子宮及盆腔內(nèi)相鄰臟器的組織結(jié)構(gòu)和解剖形態(tài)都發(fā)生了變化，急癥子宮切除術(shù)較婦科子宮切除術(shù)更復(fù)雜，且由于正在出血，操作也更困難。由于患者出血多，病情危重，故采用手術(shù)時(shí)間短、操作簡單的次全子宮切除術(shù)，且保留部分下段子宮及宮頸，日后少量的月經(jīng)對患者的身心健康起著一定的安慰作用，目前認(rèn)為凡可行子宮次全切除術(shù)解決問題的，如能達(dá)到止血目的，而留下宮頸不會有危險(xiǎn)者，且因急診手術(shù)，陰道準(zhǔn)備不充分，子宮切除易造成術(shù)后感染，宜選擇子宮次全切除術(shù)，而不選擇子宮全切術(shù)。但是對于子宮下段或?qū)m頸有明顯異常，如前置胎盤或胎盤植入宮頸時(shí)，以及羊水栓塞、DIC、子宮破裂嚴(yán)重?zé)o法修補(bǔ)，子宮多處撕裂延及宮頸或陰道、膀胱損傷、伴有嚴(yán)重感染等情況，行全子宮切除術(shù)為宜。

對于術(shù)前保守處理，應(yīng)根據(jù)術(shù)中或產(chǎn)后情況，以及出血原因處理，應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況，不應(yīng)拘泥于某一種或兩種，如本組資料中1例擬行介入，但準(zhǔn)備轉(zhuǎn)入介入治療中，發(fā)現(xiàn)出血過多，血壓下降，未予介入直接切除子宮，而另一例行、B-Lynch縫合、子宮動脈結(jié)扎仍出血多，最終仍切除子宮，且本組資料中3例介入失敗。而本組中羊水栓塞和DIC患者未行保守治療，直接行子宮切除，總體而言，保守治療應(yīng)該及時(shí)，一旦錯過最佳時(shí)機(jī)，再行子宮切除術(shù)，很可能遇到解剖不清、組織水腫、創(chuàng)面彌漫性滲血等困難，增加手術(shù)難度，延長手術(shù)時(shí)間，增加了DIC、感染、多器官功能衰竭等的發(fā)生率且不斷評估，臨床中不能濫用子宮切除，但不失時(shí)機(jī)的同時(shí)，也應(yīng)避免保守治療中帶來的其他風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 子宮切除術(shù)的原因 子宮切除是孕產(chǎn)婦出血嚴(yán)重，經(jīng)各種保守治療無效，為挽救產(chǎn)婦生命而采取的一項(xiàng)重要的有效的措施，子宮切除的原因，隨著時(shí)代的進(jìn)步，尤其是保守治療方法的增多，子宮切除的原因也逐改變，本組治療中顯示胎盤因素占了主要的原因，占56.3%，而胎盤因素中胎盤植入、前置胎盤是最主要的原因，其次是胎盤早剝。而子宮因素占據(jù)第二位因素，包括宮縮乏力、子宮破裂，本組資料中包括子宮血管畸形，下段行程巨大靜脈竇，局部形成靜脈叢，另1例局部行程約6+cm巨大動靜脈血管球，最終不得不切除子宮，因此子宮血管畸形是另一種值得重視的原因，宮縮乏力是重要原因，但本組中1例為糖尿病，巨大兒，產(chǎn)后頑固宮縮乏力，，經(jīng)紗布填塞，子宮動脈結(jié)扎，仍出血多而切除子宮，有文獻(xiàn)報(bào)道糖尿病為獨(dú)立的風(fēng)險(xiǎn)因素，本組資料中此例為宮縮乏力，而糖尿病，巨大兒可能與宮縮乏力有關(guān)。羊水栓塞和凝血功能障礙時(shí)另外的原因，羊水栓塞出現(xiàn)產(chǎn)后出血明顯增加切除子宮的風(fēng)險(xiǎn)，本組中凝血功能障礙1例，為急性脂肪肝發(fā)生凝血功能障礙，院外轉(zhuǎn)入后立即手術(shù)，術(shù)后雖積極糾正凝血功能，但最終仍因凝血功能障礙DIC而切除子宮。胎盤因素作為主要的原因，術(shù)前對胎盤的評估將有助于充分準(zhǔn)備，減少出血，減少子宮切除的發(fā)生。

3.4 子宮切除術(shù)的高危因素 子宮切除的高危因素主要與子宮切除的原因有關(guān)，除凝血功能障礙、羊水栓塞外，胎盤因素和子宮因素中宮縮乏力、子宮破裂的高危因素均構(gòu)成了子宮切除術(shù)的高危因素。本組資料中瘢痕子宮22例，而存在2次以上宮腔操作史的有16例，瘢痕子宮和多次宮腔手術(shù)史是高危因素，而糖尿病、雙胎等導(dǎo)致宮縮乏力的因素也構(gòu)成了子宮切除的高危因素，因此凡是存在胎盤異常的高危因素、導(dǎo)致宮縮乏力的因素，均應(yīng)積極處理，術(shù)前詳細(xì)了解情況，減少子宮切除的發(fā)生。

3.5 母兒預(yù)后 本組資料中除凝血功能障礙一例術(shù)后因DIC發(fā)生腹腔內(nèi)出血，國內(nèi)也有術(shù)后腹腔內(nèi)出血的相關(guān)報(bào)道［7］，其余包括產(chǎn)褥感染和切口愈合不良，余均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。其中活產(chǎn)數(shù)為27，僅24例子女存活，子宮切除與新生兒預(yù)后之間主要與原因以及孕周等本身有關(guān)。

產(chǎn)科急癥子宮切除術(shù)是產(chǎn)科出血最為有效的搶救手段，產(chǎn)科子宮切除對產(chǎn)婦的身心健康有一定的影響，特別是給年輕及未有子女者帶來傷害。因發(fā)病年齡均是生育期婦女，術(shù)后使患者喪失生育功能，但失去手術(shù)時(shí)機(jī)又可導(dǎo)致患者死亡，故在嚴(yán)格掌握手術(shù)指征的同時(shí)，又需及早準(zhǔn)確地作出判斷，適時(shí)施行手術(shù)。切除子宮作為一種搶救嚴(yán)重產(chǎn)后出血患者最為有效的、快速的手段，需要正確、合理、及時(shí)的應(yīng)用，但同時(shí)對產(chǎn)婦的身心健康造成嚴(yán)重的損害，所以臨床上應(yīng)權(quán)衡利弊，謹(jǐn)慎從事。

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