敖 敏，汪 蕾，侯艷瓊，譚 超，吳 東，鐘 影

(成都市錦江區(qū)婦幼保健院生殖醫(yī)學中心，四川 成都 610041)

體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)技術是目前治療不孕癥不可缺少的手段，近年來該項技術得到了極大發(fā)展，成功率明顯提高。隨著促排卵方案、取卵方法及實驗室技術的不斷提高，尋找1個最佳移植位置對于IVF-ET至關重要[1，2]。關于胚胎移植的最佳位置，目前尚無統(tǒng)一意見。本研究對2008年1月至2012年5月本生殖中心接收的首次IVF-ET新鮮胚胎移植3119個常規(guī)IVF-ET周期資料進行回顧性分析，探討超聲引導下定位胚胎移植對IVF-ET妊娠結局的影響，為臨床胚胎移植的最佳位置提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 3119個常規(guī)IVF-ET周期的患者年齡20～38歲[(31.38±4.37)歲]，不孕年限1～16年[(5.90±2.67)年]。所有患者均具有IVF-ET的治療適應證，并符合國家計劃生育政策，在接受輔助生殖助孕治療前均簽署知情同意書。3119個移植周期按移植管頂端距子宮底的距離分為A組800周期(移植管頂端距子宮底＜10 mm)、B組1033周期(移植管頂端距子宮底10.1～15 mm)、C組813周期(移植管頂端距子宮底15.1～20 mm)、D組348周期(移植管頂端距子宮底20.1～25 mm)和E組125周期(移植管頂端距子宮底＞25.1 mm)。5組患者一般情況如年齡、不育年限、獲卵數(shù)、移植胚胎數(shù)等方面差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

1.2 超排卵方案 所有患者均在控制性超促排卵前1～2個月行預移植，測量子宮腔深度，探明宮腔方向。所有患者均使用標準方案超促排卵：黃體中期予肌注促性腺激素釋放激素類似物(GnRHa)0.05 mg，每天1次，14 d后皮下注射重組促卵泡刺激素(Reumbined follicle stimulating homone，rFSH)150 rFSH 150～300 IU對卵巢進行刺激，B超監(jiān)測卵泡生長發(fā)育狀況，待卵泡直徑大于18 mm后，肌肉注射重組人絨毛膜促性腺激素(the recombinant human chorionic gonadotropin，rHCG)10000 IU，36 h 后在B超介導下經陰道穿刺取卵，體外培養(yǎng)3 h后授精，16～18 h觀察原核，第三天胚胎采用WIH評分法[3]，選取2或3個優(yōu)質胚胎進行移植，剩余胚胎冷凍保存。

表1 各組患者一般情況比較

1.3 超聲引導下胚胎移植術 膀胱適度充盈后，患者仰臥于移植床上，取膀胱截石位，常規(guī)清洗外陰及陰道，陰道窺器暴露宮頸，去除宮頸粘液，再用細棉簽清洗宮頸內口，在B超引導下將移植管外套管沿宮頸放入，通過宮頸內口后，將裝有胚胎的移植內管沿外管植入，記錄移植管與宮底的距離。緩慢推注胚胎后，內管連同外套管一同取出，體視顯微鏡下觀察移植管中無胚胎殘留后，囑患者排尿臥床休息2 h。

1.4 胚胎移植術后用藥及隨訪 根據(jù)患者雌二醇的水平及取卵情況，決定黃體支持用藥劑量。胚胎移植后2周查尿妊娠試驗及血HCG檢查以確定是否妊娠，移植后24天B超檢查，宮腔內見孕囊者為臨床妊娠。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差表述，組間比較用方差分析，并用卡方分割進行兩兩比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

A、B、C、D、E 5 組的臨床妊娠率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);種植率分別為36.74%、35.32%、33.03%、30.45%、38.55%，A、B、E 組之間，C 組和D組之間差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，A、B、E組種植率和異位妊娠率顯著高于C組和D組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，詳見表2。

3 討論

目前盡管IVF-ET的成功率較以前有了大幅度提高，但移植入宮腔的胚胎仍有大部分不能著床。著床失敗的原因可能是胚胎質量或子宮內膜容受性存在缺陷、胚胎移植過程中出現(xiàn)子宮收縮，或是因為胚胎移植技術存在不足[4]。在IVF-ET周期中，胚胎移植后的結局與多種因素有關，其中主要與子宮內膜的容受性、胚胎質量以及胚胎移植技術有關。目前關于胚胎移植后含有胚胎的培養(yǎng)液液滴在宮腔內的位置對IVF-ET結局影響的研究比較少，而且結果也不盡一致。吳煜等[5]對653個IVF-ET周期的資料回顧分析顯示，移植管頂端位于宮腔內的位置以及血染情況并不影響臨床妊娠率、胚胎種植率以及繼續(xù)妊娠率。Franco等[6]和 Coroleu 等[7]進行的隨機對照試驗結果顯示，胚胎放置在宮腔不同位置不影響IVF-ET的成功率。本組資料的分析結果與前3位作者結果一致。然而，曲慶蘭等[8]回顧性分析，發(fā)現(xiàn)在腹部超聲引導下將胚胎移植于距宮底2.0 cm處或宮腔中下1/3處臨床妊娠率和胚胎種植率較高。劉西茹[9]回顧性分析發(fā)現(xiàn)，超聲引導下置胚胎距宮底的位置占宮深的比例在1/5～3/5之間可獲得較高的臨床妊娠率。移植管距子宮底的位置不影響臨床妊娠率與異位妊娠率，移植管距子宮底的位置在15～25 mm之間種植率低于移植管距子宮底的位置＜15或＞25 mm，這可能與胚胎質量關系比較大，與移植管距子宮底位置關系不大，還需要更進一步的研究。

研究中還顯示，胚胎放置后導尿過程中，子宮內膜厚度較移植時增加約1～2 mm，胚胎液滴會有向宮底部移動的傾向，分析可能與膀胱充盈下子宮受壓及宮腔內來自腹腔的負壓有關。因此，在進行胚胎移植操作時，動作務必輕柔，移植外管到達宮頸管內口即可，將胚胎移植內管在超聲監(jiān)視下放置于子宮內，然后勻速緩慢推注培養(yǎng)液，完成移植過程。

綜上所述，本研究結果顯示，臨床妊娠率、異位妊娠率與移植管距子宮底的距離沒有關系，種植率可能與胚胎質量有關系。

[1]Schats R，Sutter PD，Bassil S，etal.Ovarian stimulation duringassistedreproduction treatment:a comparison of recombinant and highly purifiedurinary human FSH[J].Hum Reprod，2000，15(8):1691-1697.

[2]SchoolcraftWB，Surrey ES，Gardner DK.Embryo transfer:techniquesand variables affecting success[J].Fertil Steril，2001，76(5):863-870.

[3]Brinsden PRA textbook of in vitro fertilization and assisted reproduction.New York:The Parthenon Publishing GroupInc.199:196.

[4]Mansour R T，Aboulghar MA.Optimizing the embryo transfer technique[J].Hum Reprod，2002，17(5):1149-1153.

[5]吳煜，高曉紅，孫曉溪.胚胎移植技術對體外受精一胚胎移植結果的影響653例臨床分析[J].生殖與避孕，2005，25(8):469-472.

[6]Frangco JG，M Artins AM，Baruffi RL，etal.Bestsite for embryo transfer:the upper or lower half of endometrial cavity[J].Hum Reprod，2004，19(8):1785-1790.

[7]Coroleu B，Barri PN，Carreras O，etal.The usefulness of ultrasound guidance in frozenthawed embryo transfer:a prospective randomized clinical trial[J].Hum Reprod，2002，17(11):2285-2290.

[8]曲慶蘭，郝翠芳，張寧，等.腹部超聲引導下胚胎移植位置對IVFET結局的影響[J].青島大學醫(yī)學院學報，2008，44(3):244-246.

[9]劉西茹.超聲引導下定位胚胎移植對IVF-ET妊娠結局的影響[J].重慶醫(yī)科大學學報，2011，36(3):347-349.