宋靜靜，張群智

（1.大理學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，云南大理 671000；2.大理學(xué)院附屬醫(yī)院，云南大理 671000）

大腸埃希菌是腸道重要的正常菌群，但當(dāng)機(jī)體免疫力下降或大腸埃希菌侵入腸道外器官時(shí)，即可成為機(jī)會(huì)致病菌，引起以泌尿道感染為常見的腸道外感染。近年來隨著大量抗菌藥物的應(yīng)用，尿路感染病原菌的耐藥率逐年上升，其中大腸埃希菌的耐藥情況尤為嚴(yán)峻〔1〕?，F(xiàn)對(duì)保山某院2011年1月至2011年12月中段尿培養(yǎng)陽性的70株病原菌的菌種分布及大腸埃希菌的耐藥性進(jìn)行分析如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 收集2011年1月至2011年12月住院及門診尿路感染患者的中段尿標(biāo)本共70株，同一患者重復(fù)菌株均不計(jì)數(shù)。

1.2 細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn) 按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第3版，菌株VITET-2Compact60全自動(dòng)微生物分析儀鑒定細(xì)菌到種，藥敏試驗(yàn)K-B法，所有藥敏結(jié)果均按2011年CLSI判斷標(biāo)準(zhǔn)判定〔2〕。質(zhì)控菌株大腸埃希菌ATCC25922。

1.3 結(jié)果分析 細(xì)菌耐藥性分析采用SPSS13.0軟件包，各組之間率的比較采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行分析，P＜0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 菌種分布 2011年所采集的中段尿標(biāo)本中共分離出70株病原菌，其中，大腸埃希菌所占比例最大，達(dá)74.2%；肺炎克雷伯菌其次，占10%；糞腸球菌、屎腸球菌最低，分別為1.4%。見表1。

表1 病原菌菌株的檢出情況

2.2 科室分布 2011年70株病原菌在臨床科室分布構(gòu)成比，泌尿科檢出率最高45.7%，其次是康復(fù)科20%；兒科檢出率較低5.7%。見表2。

表2 病原菌的臨床科室分布情況

2.3 藥敏試驗(yàn)結(jié)果 中段尿標(biāo)本中52株大腸埃希菌對(duì)氨芐西林耐藥率最高占98%，而對(duì)亞胺培南和厄他培南最敏感。

氨芐西林的耐藥率與其它12種抗生素的耐藥率差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。復(fù)方新諾明的耐藥率與慶大霉素、頭孢唑啉的耐藥率之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與環(huán)丙沙星、左氧氟沙星的耐藥率之間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。慶大霉素的耐藥率與頭孢唑啉、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、氨曲南、頭孢他啶、頭孢吡肟的耐藥率之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與呋喃妥因的耐藥率之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。頭孢吡肟的耐藥率與呋喃妥因、阿米卡星、厄他培南、亞胺培南的耐藥率之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。呋喃妥因的耐藥率阿米卡星、厄他培南、亞胺培南的耐藥率之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。阿米卡星的耐藥率與厄他培南、亞胺培南的耐藥率之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 大腸埃希菌對(duì)13種抗生素物的耐藥情況

2.4 細(xì)菌耐藥情況比較 52株大腸埃希菌分離出產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌29株，分離率為55.8%。產(chǎn)ESBLs與非產(chǎn)ESBLs菌株耐藥率除亞胺培南、厄他培南外，其他11種抗生素產(chǎn)ESBLs菌株的耐藥率均高于非產(chǎn)ESBLs菌株。

在11種抗生素物中，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而氨芐西林、復(fù)方新諾明、慶大霉素、呋喃妥因和阿米卡星在產(chǎn)ESBLs菌株的耐藥率比在非產(chǎn)ESBLs菌株的耐藥率無明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 產(chǎn)ESBLs與非產(chǎn)ESBLs菌株耐藥情況

3 討論

本研究結(jié)果顯示，2011年尿液標(biāo)本中分離到的病原菌主要分布泌尿科、康復(fù)科、ICU，表明這些科室的尿路感染患者較多。泌尿科患者由于患泌尿系統(tǒng)疾病，臥床時(shí)間長(zhǎng)、應(yīng)用廣譜抗生素以及導(dǎo)尿等侵入性操作，使得尿路感染情況尤為嚴(yán)重，檢出率居首位。康復(fù)科、ICU檢出率居次位，分析其原因可能是：由于患者年齡偏高，常伴有多種慢性基礎(chǔ)疾病及激素、免疫抑制劑、廣譜抗生素的應(yīng)用導(dǎo)致體內(nèi)微生態(tài)失衡，造成二重感染，此類患者住院時(shí)間長(zhǎng)，體質(zhì)差導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，致使尿路黏膜的防御能力下降，對(duì)細(xì)菌的黏附敏感性增加；另外尿路梗阻和尿流不暢使細(xì)菌易于生存繁殖〔3-5〕。

大腸埃希菌病原菌檢出率為74.2%居首位，其次是肺炎克雷伯菌10%。由于大腸埃希菌表面的傘狀物和菌毛可與尿路上皮細(xì)胞牢固結(jié)合，使輸尿管蠕動(dòng)減弱并擴(kuò)張，尿液不能沖走細(xì)菌，細(xì)菌的黏附是導(dǎo)致大腸埃希菌逆行感染的重要原因。

耐藥性結(jié)果顯示，耐藥率＞50%的抗生素有9種，分別是：氨芐西林、復(fù)發(fā)新諾明、慶大霉素、頭孢唑啉、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、氨曲南、頭孢他啶及頭孢吡肟。林菲菲等報(bào)道2008年耐藥率＞50%的抗菌藥物為8種，而2009年上升至11種〔6-8〕。由此看出，隨著抗生素的廣泛使用，大腸埃希菌對(duì)抗生素的耐受度逐漸增強(qiáng)。因此，應(yīng)盡量避免盲目用藥，必須根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感的抗生素進(jìn)行治療。大腸埃希菌對(duì)阿米卡星的耐藥率僅為1.9%，原因可能為阿米卡星較強(qiáng)的腎臟毒性，故較少應(yīng)用于臨床有關(guān)。碳青酶烯類抗生素厄他培南和亞胺培南未出現(xiàn)耐藥菌株，其耐藥率為零，抗菌活性非常理想，這與碳青酶烯類抗生素特殊的空間構(gòu)象有關(guān)〔9-10〕。因此碳青酶烯類可作為臨床治療產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌的首選。

本研究結(jié)果顯示，頭孢唑啉、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、氨曲南、頭孢他啶和頭孢吡肟在產(chǎn)ESBLs菌株的耐藥率比在非產(chǎn)ESBLs菌株的耐藥率明顯升高，這一結(jié)果進(jìn)一步證明產(chǎn)ESBLs是導(dǎo)致大腸埃希菌耐藥的主要機(jī)制之一〔11〕。52株大腸埃希菌分離出產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌29株，ESBLs產(chǎn)酶率為55.8%，高于2011年趙衛(wèi)東報(bào)道大理地區(qū)ESBLs產(chǎn)酶率〔12〕，卻低于劉素玲等報(bào)道的結(jié)果〔13〕。主要原因可能是第三代頭孢菌素等廣譜抗生素在臨床上的廣泛應(yīng)用而被選擇出來的結(jié)果〔14〕。

ESBLs是由質(zhì)粒介導(dǎo)的對(duì)三代頭孢及單酰胺類抗菌藥物氨曲南和青霉素耐藥的一類酶，可使細(xì)菌對(duì)包括所有青霉素類、頭孢菌素和氨曲南在內(nèi)的大多數(shù)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥，僅對(duì)頭霉素和碳青霉烯類及酶抑制劑敏感。攜帶編碼ESBLs質(zhì)粒的菌株往往同時(shí)攜帶氨基糖苷類、喹諾酮類抗菌藥物等的耐藥基因，從而使產(chǎn)ESBLs菌株呈現(xiàn)多藥耐藥〔15〕。不同的國家和地區(qū)細(xì)菌感染和抗生素使用類型不同，產(chǎn)ESBLs細(xì)菌檢出率、基因型和對(duì)抗生素的耐藥性均存在差異〔16〕。為減少產(chǎn)ESBLs菌株的出現(xiàn)，應(yīng)避免長(zhǎng)期應(yīng)用第三代頭孢菌素或同類間頻繁更換，以減少細(xì)菌對(duì)β－內(nèi)酰胺類抗生素耐藥的產(chǎn)生和流行。

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