肖益群

創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血(traumatic sub．a(chǎn)rachnoid hemorrhage，tSAH)是指顱腦外傷后，腦組織挫裂傷，腦皮層細(xì)小血管損傷出血，蛛網(wǎng)膜下腔有血液流入。創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血是加重繼發(fā)腦損傷的主要因素之一，創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血在重度顱腦損傷中的發(fā)生率為33%一40%［1］，輕度顱腦損傷中發(fā)病率為2%-3%，該病發(fā)生后并發(fā)癥較多，致殘率與致死率較高，嚴(yán)重影響患者日后的生活質(zhì)量。我院通過(guò)治療64例創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，采取分組治療的方法探討該疾病的外科治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院于2011年2月份至2012年2月份收治的64例創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，其中，男性52例，女性12例;年齡在17～64歲，平均年齡為45.6歲。致傷原因：墜落23例，車禍24例，打擊傷12例，其他原因5例。所有患者入院前的GCS評(píng)分如下：6-8分14例，9-12分27例，13-15分23例。兩組患者在年齡、性別、出血部位、受傷類型等方面均無(wú)明顯的差異，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 影像學(xué)檢查 所有患者在入院前均對(duì)頭部進(jìn)行CT掃描：合并硬膜下血腫21例;硬膜外血腫14例;腦挫裂傷25例;顱骨骨折4例。出血部位：大腦凸面蛛網(wǎng)膜下腔出血6例;腦裂(縱裂、側(cè)裂、環(huán)池、腳間池)出血58例;無(wú)中線移位、無(wú)顱內(nèi)血腫、無(wú)嚴(yán)重的胸腹聯(lián)合傷、無(wú)腦疝征象。

1.3 方法 將64例患者隨機(jī)分為兩組，即觀察組、對(duì)照組，每組各32例。兩組患者的基礎(chǔ)治療：常規(guī)吸氧、抗生素應(yīng)用、降低顱內(nèi)壓、脫水、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、防止細(xì)胞電解質(zhì)紊亂。觀察組患者采取局麻，在腰3-4或腰4-5椎間隙進(jìn)行穿刺，測(cè)壓，若壓力＞200 mmH2O，則將腦脊液緩慢放出使壓力低于200 mmH2O。使用16號(hào)針穿刺進(jìn)入腰大池，在腰大池內(nèi)置入8～10 cm，控制引流速度和引流量。最大引流量480 ml/h。對(duì)照組在基礎(chǔ)治療上，進(jìn)行局麻，在頭側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔置管6～10 cm，控制引流速度在3-5滴/min。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者術(shù)后的死亡率，以及術(shù)后6個(gè)月至1年隨訪患者的術(shù)后恢復(fù)情況，患者的并發(fā)癥發(fā)生率。根據(jù)格拉斯哥結(jié)果進(jìn)行分級(jí)(GOS)：1級(jí)：死亡;2級(jí)：植物狀態(tài)(持續(xù)昏迷2個(gè)月以上或長(zhǎng)期昏迷不醒);3級(jí)：重度殘疾，需要他人照顧;4級(jí)：中度殘疾，生活能部分自理;5級(jí)：恢復(fù)良好，成人能工作、學(xué)習(xí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0系統(tǒng)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量數(shù)據(jù)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有意義。

2 結(jié)果

兩組的對(duì)比情況見(jiàn)表1，兩組之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意 義(P＜0.05)。

表1 兩組患者的預(yù)后情況(例，%)

經(jīng)過(guò)隨訪，兩組患者出現(xiàn)腦梗死、腦積水、再出血等并發(fā)癥，兩組患者在術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率如下，見(jiàn)表2：

表2 兩組患者并發(fā)癥的對(duì)比(例，%)

3 討論

創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血可加重繼發(fā)腦損傷，可出現(xiàn)再出血、腦積水、腦血管痙攣、腦梗死等疾病，直接影響顱腦損傷的預(yù)后，也是導(dǎo)致病死率及致殘率增加的主要原因。

創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)生后，血液成分破壞后釋放大量5-羥色胺、自由基和內(nèi)皮素等血管活性物質(zhì)，導(dǎo)致腦動(dòng)脈出現(xiàn)痙攣［2］。同時(shí)顱內(nèi)的高凝狀態(tài)，會(huì)引起腦缺血、缺氧，使大量的氧自由基產(chǎn)生，脂質(zhì)過(guò)氧化，對(duì)血管進(jìn)一步產(chǎn)生傷害，促進(jìn)血栓形成。嚴(yán)重時(shí)可引起大面積梗死，因此要早期進(jìn)行治療。一般認(rèn)為創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的病理生理機(jī)制主要有三條：①血液的毒性直接作用于神經(jīng)組織;②腦血管痙攣、腦缺血;③腦缺血引起延遲性神經(jīng)壞死。

在以往傳統(tǒng)的治療創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)，常采用反復(fù)對(duì)腰穿刺而釋放血性腦脊液，但是由于該治療方式操作反復(fù)，為患者帶來(lái)痛苦，且不能控制腦脊液的釋放量，很容易增加顱內(nèi)感染，所以此種方式在臨床上已經(jīng)不被患者接受與使用。而持續(xù)腰大池引流治療創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血?jiǎng)t可以迅速釋放腦脊液，在生理壓力的作用下，蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的血性腦脊液能夠充分的排出。促進(jìn)腦脊液的循環(huán)和吸收，對(duì)改善腦缺血狀態(tài)，減輕腦水腫、減少積水均有積極作用［3］。與傳統(tǒng)的方法相比，該種方式可以減少應(yīng)用脫水劑而帶來(lái)的水和電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)。減輕患者的痛苦。

通過(guò)兩組的治療對(duì)比得出，在治療創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的方法中，采用持續(xù)腰大池引流術(shù)可以降低病死率、預(yù)后較好、操作簡(jiǎn)單、安全性高、并發(fā)癥的發(fā)生率降低、手術(shù)創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，提高患者日后的生活質(zhì)量，與此同時(shí)還可以減輕患者在治療的過(guò)程中的痛苦。綜上所述，通過(guò)持續(xù)腰大池引流治療創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，在臨床上取得良好的效果，值得應(yīng)用。

［1］ 艾艷平．創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床治療分析．醫(yī)護(hù)論壇，2010，07(02)：165．

［2］ 田登利．創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血治療體會(huì)．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，15(05)：65-66．

［3］ 馬軍輝．創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床治療分析．河南外科學(xué)雜志，2012，08(03)：289-297．