胡蘇珍，夏海鷗，王國文

猝死是院前急救中最嚴(yán)重的病癥，全球每年發(fā)病人數(shù)高達(dá)800萬人～900萬人，我國每年發(fā)病人數(shù)約有54．4萬人［1］。猝死發(fā)病急驟，無法預(yù)測，往往得不到及時救治。如何有效預(yù)防猝死的發(fā)生，提高搶救成功率，是當(dāng)前迫切需要解決的問題。本研究對寧波市急救中心院前急救猝死案例進(jìn)行了統(tǒng)計分析，并結(jié)合社區(qū)護(hù)理的工作職責(zé)提出了應(yīng)對措施。

1 資料與方法

1．1 資料來源 本研究資料來自寧波市急救中心（不包括縣市區(qū)急救分中心）2010年1月—12月猝死病例，共計122例。

1．2 統(tǒng)計方法及項目 院前急救醫(yī)生在接診猝死病人時填寫院前急救病歷。猝死判定標(biāo)準(zhǔn)、自主循環(huán)恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)及具體心肺復(fù)蘇措施均依據(jù)《2005年國際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南》進(jìn)行。以醫(yī)生的院前急救病歷為依據(jù)，統(tǒng)計猝死病人的年齡、性別、發(fā)病時間、呼救及急救車到達(dá)時間、呼救反應(yīng)時間、既往病史等數(shù)據(jù)，采用SPSS18．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。

2 結(jié)果

2．1 一般資料 2010年1月—12月寧波市急救中心共計出診18 030例次，其中猝死案例122例，占院前急救病例的0．67%。

2．2 年齡、性別構(gòu)成 122例猝死病例中，男85例，女37例，男女之比為2．3∶1；年齡51d至93歲，平均61．97歲。將所有猝死病人按每20歲分為一組進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：40歲以后猝死的發(fā)病率明顯增高，占92．62%。見表1。

表1 122例院前猝死病人性別、年齡構(gòu)成例（%）

2．3 122例病人猝死時間分布

2．3．1 猝死季節(jié)分布 猝死發(fā)生在冬春季較多，占63．93%，夏秋季占36．07%。見圖1。

圖1 院前急救猝死病人季節(jié)分布

2．3．2 24h內(nèi)猝死分布 每日08：00～12：00是猝死發(fā)生的高峰期。見圖2。

圖2 不同時間院前急救猝死病人分布

2．4 猝死發(fā)生場所 115例心搏驟停發(fā)生在家中，占94．26%，僅有7例發(fā)生在室外或工作場所，占5．74%。

2．5 第一目擊者呼救反應(yīng)時間 第一目擊者呼救反應(yīng)時間（病人發(fā)病到呼叫“120”的時間）平均為12．87min，第一目擊者呼救反應(yīng)時間小于3min的42例（34．43%），超過10min的47例（38．52%）。僅有2例（1．64%）病人在急救車到達(dá)之前由第一目擊者實施了心肺復(fù)蘇，最終有1例病人恢復(fù)自主循環(huán)。

2．6 救護(hù)車到達(dá)時間 救護(hù)車到達(dá)平均時間為8．12min，94例（77．05%）猝死病例中救護(hù)車在10min內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場。

2．7 猝死病人原發(fā)病史及前驅(qū)癥狀 122例猝死病人中，70例（57．38%）有明確的原發(fā)病史，其中54例（77．14%）患有一種原發(fā)疾病，16例（22．86%）患有兩種或兩種以上原發(fā)疾?。ㄒ姳?）。心搏驟停前主要表現(xiàn)為胸悶、呼吸困難、頭暈、暈厥、意識喪失等。

表2 猝死病人原發(fā)病史分布

3 討論

猝死多發(fā)生在院前，具有突發(fā)性和不可預(yù)測性，猝死搶救成功與否的關(guān)鍵是能否在短時間內(nèi)獲得科學(xué)、有效的急救。本研究顯示，雖然急救人員大都能在10min內(nèi)到達(dá)急救現(xiàn)場，但因為第一目擊者呼救反應(yīng)時間長等原因，大部分猝死病人都不能及時得到救治，因而錯失了救命的黃金時間。此外，絕大部分猝死都發(fā)生在家中，若能立足于社區(qū)，建立完善的社區(qū)預(yù)防和急救網(wǎng)絡(luò)，便能有效地提高救護(hù)成功率。健全的社區(qū)預(yù)防和急救網(wǎng)絡(luò)需要社區(qū)醫(yī)護(hù)人員尤其是護(hù)理人員的積極參與，認(rèn)真做好猝死的“三早”即早期預(yù)防、早期監(jiān)測、早期心肺復(fù)蘇。

3．1 早期預(yù)防 早期預(yù)防是3個環(huán)節(jié)的根本，除了要加大對常見病預(yù)防和保健知識的宣傳外，還要多渠道入手，提高居民的急救意識和急救能力。

3．1．1 強化護(hù)理人員的院前急救知識和技能，積極參與社區(qū)院前急救知識的普及 近年來，各地院前急救知識的普及工作大都由紅十字會、急救中心和醫(yī)院共同承擔(dān)，社區(qū)護(hù)理人員作為基層健康促進(jìn)的一支生力軍，具有分布廣泛、貼近居民等優(yōu)勢，但卻未能在急救知識的普及中充分地發(fā)揮作用。因此，應(yīng)加強對社區(qū)護(hù)理人員的急救知識培訓(xùn)，并將院前急救知識納入社區(qū)居民的健康教育中。

3．1．2 整合培訓(xùn)內(nèi)容，擴大宣傳途徑，營造良好的社區(qū)氛圍

本研究顯示，心、腦血管急癥是院前急救病人死亡的首要原因，第一目擊者的呼救反應(yīng)時間不僅遠(yuǎn)遠(yuǎn)長于救命的黃金時間“4 min～6min”，也長于呼救－急救車到達(dá)的平均時間，說明居民對突發(fā)急癥的識別和判斷能力有所欠缺。因此，在普及急救知識的過程中，除了心肺復(fù)蘇和創(chuàng)傷救護(hù)外，還應(yīng)加強居民對常見急癥，特別是心腦血管急癥先兆癥狀的識別和判斷能力的培訓(xùn)［2］。此外，社區(qū)護(hù)理人員還可根據(jù)不同急救知識的內(nèi)容特點，選擇多種傳播途徑，促進(jìn)急救知識的有效普及。除了面對面教學(xué)、發(fā)放宣傳手冊、張貼海報等傳統(tǒng)途徑外，還可以通過社區(qū)論壇、網(wǎng)絡(luò)、視頻、以急救為主題的社區(qū)活動等途徑開展宣傳，以吸引更多年輕人的參與。

3．1．3 實施健康教育責(zé)任制 由每位社區(qū)護(hù)士負(fù)責(zé)分管一定區(qū)域內(nèi)的疾病防治和急救知識的普及，做到責(zé)任到人，并且加強監(jiān)督，從而保障健康教育能夠真正落到實處。

3．2 早期監(jiān)測

3．2．1 切實加強疾病的篩查、建檔和隨訪工作 通過廣泛的篩查和細(xì)致的建檔，找出重點人群，把握重點時機，從而進(jìn)一步做好監(jiān)測工作。本研究顯示，猝死病人大都有循環(huán)、呼吸等系統(tǒng)的原發(fā)疾病，40歲以上的人群發(fā)病率較高，這些因素都有助于明確重點監(jiān)測人群。此外，猝死多發(fā)生在冬春季節(jié)，應(yīng)加強這一時期的疾病監(jiān)測和隨訪工作。

3．2．2 加強對高危人群及其家庭的健康管理 對于高危人群及其家庭，除了建立健康檔案、定時健康檢查外，還可以責(zé)任護(hù)士為主導(dǎo)，建立居民健康管理和急救互助小組。該互助小組由高危人群或其家屬組成，鼓勵每個家庭至少派出1名成員，每一幢或幾幢樓選出1名小組長，由小組長協(xié)助責(zé)任護(hù)士定期組織活動，活動內(nèi)容包括普及疾病防治和急救知識，交流健康管理經(jīng)驗等。

3．3 早期心肺復(fù)蘇 美國每年有30萬人～40萬人死于心搏驟停，從目擊者發(fā)現(xiàn)病人到專業(yè)急救人員趕赴現(xiàn)場平均時間為9min，經(jīng)復(fù)蘇病人生存率高達(dá)28．7%，我國民眾則一味依賴“120”急救，生存率不足1%［3］。本研究顯示，現(xiàn)場僅有不到2%的目擊者實施了心肺復(fù)蘇，這是搶救復(fù)蘇成功率低下的重要原因之一。因此，完善的院前急救網(wǎng)絡(luò)，還應(yīng)通過多種途徑提高院前急救的實施率。

3．3．1 提高居民實施現(xiàn)場急救的自信心 有研究顯示，雖然各地區(qū)都在不斷加強院前急救知識的普及和宣傳，但第一目擊者現(xiàn)場急救的實施率并沒有顯著的提高，這和公眾實施現(xiàn)場急救的自信心不足有關(guān)［4］。提高居民現(xiàn)場急救的自信心，可以從以下兩方面做起。首先，避繁就簡，因人而異。在普及急救知識和技能過程中，將現(xiàn)場急救的理論和技能進(jìn)行總結(jié)、提煉，使之更加易學(xué)、易記、易做。針對不同的培訓(xùn)對象，制訂不同的培訓(xùn)方案，教會居民“最需要、最有用”的知識和技能。其次，重實踐，強技能。加大實踐教學(xué)的力度，采用情景模擬的教學(xué)方法，提高居民的現(xiàn)場急救實踐能力。在授課過程中，加大實踐教學(xué)所占的比例，增加居民動手練習(xí)的機會，還可借助急救訓(xùn)練模型和真實案例，模擬現(xiàn)場急救的真實場景，讓居民在實踐中提高綜合急救能力和急救意識。

3．3．2 開展社區(qū)急診出診服務(wù) 劉奕然［5］對天津市496例次社區(qū)急診出診病人進(jìn)行系統(tǒng)的回顧分析后得出，社區(qū)急診出診服務(wù)能有效利用社區(qū)醫(yī)院的地域優(yōu)勢，縮短呼救到達(dá)時間，從而提高院前復(fù)蘇的成活率。此外，社區(qū)急診出診服務(wù)還能緩解綜合性醫(yī)院的急診壓力，但對社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的臨床急救技能提出了更高的要求。

猝死大多發(fā)生在家中，因此猝死病人的院前急救應(yīng)該立足于社區(qū)，通過早期預(yù)防和早期監(jiān)測，不斷提高社區(qū)居民的健康和急救意識。在充分普及健康和急救知識的前提下，積極開展社區(qū)急診出診服務(wù)，讓社區(qū)急救網(wǎng)絡(luò)和院前急救網(wǎng)絡(luò)有效銜接，真正讓公眾把握救命的黃金時間，從而提高急救的成功率。

［1］ Mehra R．Global public health problem of sudden cardiac death［J］．J Electrocardiol，2007，40（Suppl）：S118－S122．

［2］ 馮庚．心搏驟停前的臨床預(yù)警性征兆［J］．中國全科醫(yī)學(xué)，2009，12（2）：261．

［3］ 王立祥，鄭靜晨．從心源性猝死談建立家庭自助急救體系［J］．中國急救醫(yī)學(xué)，2009，29（5）：457．

［4］ 武巧月，趙立安，王蔚蔚．心臟性猝死的院前急救［J］．疑難病雜志，2008，7（2）：113．

［5］ 劉奕然．天津市某地區(qū)496例次社區(qū)急診出診病人的分析［J］．中國全科醫(yī)學(xué)，2007，10（10）：825－827．