譚崢嶸 李 泳

1.東莞康華醫(yī)院麻醉科，廣東東莞 523000；2.南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院麻醉科，廣東深圳 518028

瑞芬太尼是新一代超短效阿片受體激動劑，它的優(yōu)點(diǎn)是無蓄積，起效快，作用時間短等，常用于短小手術(shù)以及門診手術(shù)麻醉中[1]，但大劑量瑞芬太尼麻醉后可引起痛覺過敏，即導(dǎo)致病人對疼痛更加敏感，或?qū)σ汛嬖诘奶弁醇又豙2]。目前，瑞芬太尼麻醉后的引起痛覺過敏的現(xiàn)象已引起了麻醉醫(yī)生高度重視。布托啡諾是一種具有高選擇性的κ受體激動劑，部分拮抗μ受體，是一種典型的阿片受體激動一拮抗型止痛藥，廣泛應(yīng)用于臨床，具有較好的止痛、鎮(zhèn)靜作用，且基本不產(chǎn)生藥物依賴性[3]。本研究擬通過90例全身麻醉下行腹腔鏡手術(shù)的患者的臨床治療，對使用布托啡諾預(yù)防瑞芬太尼麻醉后痛覺過敏的效果進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，且患者或家屬均簽署知情同意書情況下，擇期行腹腔鏡婦科手術(shù)的患者90例，ASAⅠ-Ⅱ級，年齡23～65歲，平均年齡45.4歲，所有患者術(shù)前無高血壓病史、無肝腎功能異常及心臟病及呼吸系統(tǒng)疾病。利用雙盲法隨機(jī)分為A、B、C三組，每組30例。

1.2 麻醉方法

所有患者術(shù)前用藥為肌注苯巴比妥鈉0.1 g和阿托品0.5 mg，在麻醉前30 min肌肉注射?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后，在一側(cè)上肢建立靜脈液通路，輸注乳酸鈉林格液（10 mL/kg）進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。采用靜脈注射患者芬太尼（3～5 μg/kg）、咪達(dá)唑侖（0.05 mg/kg）、丙泊酚（1.5～2.0 mg/kg）、阿曲庫銨（0.2～0.5 mg/kg），待肌肉松弛后插入氣管導(dǎo)管，在術(shù)中行機(jī)械通氣，呼吸頻率10～12次/min，潮氣量8～10 mL/kg。麻醉維持：持續(xù)輸注丙泊酚4～6 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.15 μg/（kg·min），間斷注射阿曲庫銨0.1 mg/kg，手術(shù)結(jié)束時停止輸注丙泊酚和瑞芬太尼。A組于停止輸注瑞芬太尼前15 min靜脈給予布托啡諾15 μg/kg；B組、C組分別在手術(shù)結(jié)束時靜脈注射布托啡諾15 μg/kg及等容量的生理鹽水。術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐，用止吐藥后可緩解；出現(xiàn)呼吸抑制時置入口咽通氣道，必要時使用面罩加壓供氧。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)中監(jiān)測血壓（BP）、心電圖（ECG）、潮氣量，觀察三組患者恢復(fù)自主呼吸時間、蘇醒時間、拔管時間、拔管時患者的動脈（MAP）及心率（HR）變化，并記錄蘇醒拔管后30 min疼痛VAS評分、Ramsay評分以及鎮(zhèn)痛失敗人數(shù)。采用 VAS評分法（共10分）進(jìn)行鎮(zhèn)痛評分：0分為無痛，10為難以忍受的疼痛，＜3分為優(yōu)，鎮(zhèn)痛良好，3～4分為良，＞5分為差。采用Ramsay評分進(jìn)行鎮(zhèn)靜評分：1分為不安靜，煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡，聽從指令；4分為睡眠狀態(tài)，能被喚醒；5分為呼喚反應(yīng)遲鈍；6分為深睡，呼喚不醒。2～4分為優(yōu)；1分，5～6分為差。

1.4 統(tǒng)計分析方法

統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 13.0軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用單因素方差分析進(jìn)行組間比較，P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉效果

三組患者蘇醒及拔管時間相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05）；拔管時動脈及心率變化3組比較，A組及B組無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05），但均明顯小于C組（P ＜ 0.05），見表1。

表1 三組患者拔管時間、清醒時間及拔管時動脈及心率變化

2.2 評分指標(biāo)比較

A組、B組拔管后30 min的疼痛VA評分、鎮(zhèn)靜評分均明顯高于C組（P ＜ 0.05），A組、B組無顯著性差異（P ＞ 0.05）；呼吸抑制和惡心嘔吐發(fā)生率 C組高于A和B組，C組在術(shù)后有躁動現(xiàn)象發(fā)生，見表2。

表2 三組患者術(shù)后30min 的VAS評分、Ramsay評分及不良反應(yīng)

3 討論

瑞芬太尼是一種人工合成的新型短效μ阿片受體激動劑，具有起效迅速、作用時間短、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、恢復(fù)迅速、體內(nèi)無蓄積等優(yōu)點(diǎn)[4]，可以有效控制麻醉和手術(shù)操作所帶來的血流動力學(xué)變化，并使患者術(shù)后快速蘇醒，由于瑞芬太尼這些獨(dú)特的藥理特點(diǎn)，使其在門診手術(shù)、腹部外科、婦科、神經(jīng)外科手術(shù)等臨床麻醉中的應(yīng)用越來越廣泛。然而，臨床應(yīng)用表明，阿片類藥物可誘發(fā)痛覺過敏，如瑞芬太尼這樣短效作用的藥物若大劑量給藥更易誘發(fā)痛覺過敏。痛覺過敏不僅減弱藥物的鎮(zhèn)痛效果，甚至促進(jìn)痛覺感知，產(chǎn)生異常疼痛，影響術(shù)后鎮(zhèn)痛治療及鎮(zhèn)痛藥物的臨床應(yīng)用[5]。因此，由瑞芬太尼引起的手術(shù)停藥后產(chǎn)生的麻醉早期疼痛一直困擾著麻醉醫(yī)生及病人，影響其臨床應(yīng)用推廣。布托啡諾是一種廣泛應(yīng)用于全麻蘇醒期的鎮(zhèn)痛類藥物，為阿片受體部分激動劑，其鎮(zhèn)痛效力為嗎啡的3.5～7倍，可緩解中度和重度的疼痛。通過本研究可以發(fā)現(xiàn)，手術(shù)結(jié)束前15 min及手術(shù)結(jié)束時給予布托菲諾，患者的VAS 評分、Ramsay評分均優(yōu)于給予生理鹽水的對照組，術(shù)后不良反應(yīng)惡心嘔吐、術(shù)后躁動等的發(fā)生率比對照組低。因此，布托啡諾能有效抑制瑞芬太尼停藥后所產(chǎn)生的痛覺過敏，可安全地應(yīng)用于臨床。

[1] 王哲銀，楊亞利，任永功.瑞芬太尼誘發(fā)痛覺過敏的研究進(jìn)展[J].中國臨床實(shí)用醫(yī)學(xué)，2010，4（9）：245-247．

[2] Joly V，Richebe P，Guignard B，et al.Remifentanil-induced post-operative hyperalgesia and its prevention with small dose ketamine[J].Anesthesiology，2005，103（1）：147-155.

[3] 陳偉，李衛(wèi)，王健.布托啡諾對瑞芬太尼麻醉蘇醒期的影響[J].四川醫(yī)學(xué)，2009，30（8）：1271-1273.

[4] 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：525．

[5] 王庚，吳新民.瑞芬太尼復(fù)合麻醉患者術(shù)后急性阿片類藥物耐受的發(fā)生[J].中華麻醉學(xué)雜志，2007，27（1）：389-392．