葉發(fā)根 陳 紅 (湖州市中心醫(yī)院泌尿外科，浙江 湖州 313000)

膀胱過度活動(dòng)癥(OAB)是一種以尿急癥為特征癥候群，常伴尿頻、夜尿等癥，部分有急迫性尿失禁現(xiàn)象。據(jù)研究，歐洲中老年人群中，OAB發(fā)病率約為1/6，而美國OAB發(fā)病率也高達(dá)17%〔1〕。因此，OAB對(duì)病人的生活影響較大，全世界發(fā)病率均較高，其中女性O(shè)AB全球患病率約為10%〔2〕，自從新型競爭性M膽堿受體阻滯劑托特羅定等藥物應(yīng)用以來，取得良好療效，但仍有部分病人存在療效不滿意或藥物副作用大等情況。本文采用膀胱訓(xùn)練與托特羅定遞減聯(lián)合療法治療老年女性O(shè)AB，并就其臨床評(píng)價(jià)進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2010年8月至2012年6月湖州市中心醫(yī)院泌尿外科門診確診為OAB的老年女性病人60例，年齡60～71歲，病程3個(gè)月～20年。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科分會(huì)尿控學(xué)組《膀胱過度活動(dòng)癥臨床指導(dǎo)原則》定義;②無其他器質(zhì)性病變;③依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn):①泌尿系感染;②神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙;③下尿路梗阻;④精神、神經(jīng)障礙;⑤服藥依從性差;⑥對(duì)托特羅定過敏;⑦尿潴留、重癥肌無力、潰瘍性結(jié)腸炎、窄角型青光眼;⑧不能完成問卷;⑨明顯壓力性尿失禁;⑩明顯肝腎功能異常。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 將病人隨機(jī)分組，觀察組和對(duì)照組各30例。觀察組:采用膀胱訓(xùn)練聯(lián)合口服酒石酸托特羅定片(商品名舍尼亭，南京美瑞制藥公司)，2次/日d，2 mg/次。連續(xù)服用2 w，2 w后改口服2次/d，1 mg/次;對(duì)照組只口服酒石酸托特羅定片(舍尼亭)，2次/d，口服，2 mg/次，連續(xù)治療1個(gè)月。膀胱訓(xùn)練方法:讓患者有意識(shí)地延遲、定時(shí)排尿，逐漸延長排尿時(shí)間間隔，使單次排尿量恢復(fù)至高于300 ml，間隔至少3～4 h。

1.2.2 療效評(píng)價(jià)〔3〕①顯效:患者可隨意控制排尿，尿急、尿頻等臨床癥狀消失，單次尿量顯著增大。②有效:尿急、尿頻等臨床癥狀稍緩解，單次尿量增大。③無效:尿急/尿頻等典型癥狀無任何改善，單次尿量未見增大。

1.2.3 觀察指標(biāo) 觀察病人主觀癥狀改善情況，并觀察病人用藥期間不良反應(yīng)情況，記錄治療結(jié)束時(shí)藥物副作用情況。記錄治療前后平均24 h排尿次數(shù)、平均24 h尿急次數(shù)、平均尿失禁次數(shù)為觀察指標(biāo)，比較治療前后上述指標(biāo)的變化情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，組間一般資料比較采用t，所有計(jì)量資料均采用±s表示，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 60例OAB病人治療4 w后主觀癥狀改善情況及副作用情況 觀察組顯效16例(53.3%)，總有效率90.0%;對(duì)照組顯效17例(56.7%)，總有效率93.3%。兩組總有效率比較(P＞0.05)，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。副作用主要表現(xiàn)為口干、排尿困難、頭暈、眼干、便秘、頭痛等，治療結(jié)束時(shí)觀察組有不良反應(yīng)者6例(20.0%)，對(duì)照組有14例(46.7%)，兩組副反應(yīng)發(fā)生率比較(P＜0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 60例OAB病人治療后主觀癥狀改善情況及副作用情況〔n(%)〕

2.2 兩組OAB病人治療前后排尿好轉(zhuǎn)情況 觀察組24 h排尿次數(shù)減少(4.3±1.2)次，對(duì)照組減少(4.8±1.0)次，尿急次數(shù)觀察組減少(2.4±0.8)次，對(duì)照組減少(2.4±0.5)次，尿失禁觀察組減少(1.7±0.5)次，對(duì)照組減少(1.7±0.6)次，組間比較無顯著差異(均P＞0.05)。

3 討論

OAB臨床上常被誤診為泌尿系感染，具有發(fā)病率高，對(duì)病人生活質(zhì)量影響較大等特點(diǎn)，影響病人外出活動(dòng)的時(shí)間和范圍、睡眠質(zhì)量及社交活動(dòng)，增加心理負(fù)擔(dān)，降低病人生活質(zhì)量。目前認(rèn)為OAB發(fā)病原因有以下4種:①逼尿肌不穩(wěn)定，儲(chǔ)尿期逼尿肌收縮異常導(dǎo)致OAB尿頻、尿急等癥狀〔4〕。②膀胱感覺過敏。③尿道、盆底肌功能障礙或出現(xiàn)異?！?〕。④精神障礙、行為異常、激素分泌失調(diào)等〔6〕。

膀胱訓(xùn)練是治療OAB比較常用的方法，膀胱訓(xùn)練主要是讓患者推遲、定時(shí)排尿來提高排尿的反射反饋，從而抑制逼尿肌不隨意收縮，提高排尿量，縮短排尿間隔時(shí)間，改善排尿模式〔7〕。有研究〔8〕認(rèn)為，開展膀胱訓(xùn)練后，在急迫性及混合型OAB尿失禁病人中，臨床癥狀改善率高達(dá)73% ～90%，排尿日記表明，其改善率達(dá)到了32% ～36%。但是，單一膀胱訓(xùn)練對(duì)部分病人療程長，且部分病人憋尿時(shí)下腹脹痛明顯，通常需要結(jié)合其他藥物治療來緩解癥狀。

近年來，隨著藥學(xué)的發(fā)展，藥物治療OAB也取得較大進(jìn)展。酒石酸托特羅定屬于一種M受體阻滯劑，對(duì)膀胱壁、逼尿肌產(chǎn)生作用，通過競爭性地抑制乙酰膽堿與之相結(jié)合，從而降低膀胱不自主收縮，獲得治療效果，且其結(jié)合具有高度選擇性及較強(qiáng)親和力，因此保證療效同時(shí)也降低了口干等副反應(yīng)發(fā)生幾率，顯著提高病人耐受性〔9〕。調(diào)查顯示，酒石酸托特羅定治療OAB總不良反應(yīng)發(fā)生率為14%，多為輕度，停藥及對(duì)癥處理后均能獲得緩解，因此已經(jīng)成為OAB治療的一線用藥〔10〕。吳士良等〔11〕報(bào)道托特羅定治療103例OAB病人24 h平均排尿減少(3.0±3.4)次，尿失禁病人平均尿失禁減少(1.5±1.8)次，癥狀改善者88例(81.7%)，其中明顯改善50例(49.5%)，一般改善38例(37.6%)，托特羅定常見的副作用為口干、排尿困難、頭暈、眼瞼水腫、眼干、便秘、頭痛及吞咽困難等。副作用發(fā)生率66.9%，其中口干為55.3%。國內(nèi)外對(duì)于托特羅定的療效較為肯定，但是，副作用的發(fā)生率報(bào)道不一致，可能與國人體質(zhì)有關(guān)。

以往認(rèn)為OAB病人的尿動(dòng)力學(xué)檢查均存在自發(fā)或誘發(fā)的逼尿肌過度活動(dòng)。而事實(shí)上，并非所有的OAB病人都具有逼尿肌過度活動(dòng)，同樣所有逼尿肌過度活動(dòng)的病人也并非都是OAB〔12〕。因此，臨床上仍有部分病人單一藥物治療療效不佳或不良反應(yīng)大而無法耐受等，通常需要結(jié)合其他治療方法。何昌孝等〔13〕采用托特羅定聯(lián)合膀胱訓(xùn)練女性膀胱過度活動(dòng)癥4 w后，24 h尿急次數(shù)平均減少2.5次(-38.5%)，急迫性尿失禁次數(shù)減少1.5次(-75%)，排尿次數(shù)減少2.9次(-29%)，夜尿次數(shù)減少 2次(-57.1%)，每次排尿量增加60 ml(36.4%)。張雪梅等〔14〕報(bào)道采用行為療法聯(lián)合酒石酸托特羅定治療老年膀胱過度活動(dòng)比單用藥物治療的療效較好，是一個(gè)安全、有效、且副作用低的治療模式。

老年病人由于全身各臟器機(jī)能都有所減退，如何在不減輕療效的同時(shí)減輕藥物的副作用，本研究采用膀胱訓(xùn)練與托特羅定遞減聯(lián)合治療老年女性O(shè)AB，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組總有效率90.0%，對(duì)照組總有效率93.3%(P＞0.05)。治療結(jié)束時(shí)觀察組有不良反應(yīng)者6例(20.0%)，對(duì)照組有14例(46.7%)(P＜0.05)。說明膀胱訓(xùn)練與托特羅定遞減聯(lián)合治療老年女性O(shè)AB療效與托特羅定全量治療相當(dāng)，且副作用減少。

因此，正確的膀胱訓(xùn)練很重要，膀胱訓(xùn)練前2 w在托特羅定抑制膀胱收縮的情況下通過膀胱訓(xùn)練逐漸減輕膀胱感覺敏感、增加膀胱容量、建立良好的排尿反射后，再逐漸減少托特羅定的用量，可以減少不良反應(yīng)，提高治療信心，并逐漸達(dá)到停藥的治療目的。

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