朱漢平 孫文忠 馮海燕 李紀(jì)輝 (柳州市人民醫(yī)院耳鼻喉科，廣西 柳州 545000)

老年人慢性鼻竇炎鼻息肉發(fā)病率逐年升高，鼻內(nèi)鏡是治療慢性鼻竇炎鼻息肉的首選方式。老年人免疫功能降低，臟器功能衰老，不穩(wěn)定因素也隨之增大，控制好并存疾病，降低手術(shù)風(fēng)險，是手術(shù)成功的關(guān)鍵〔1〕。本研究主要探討鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療老年鼻竇炎鼻息肉患者的效果，并分析圍術(shù)期注意事項(xiàng)，以更好地提高手術(shù)安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月至2012年1月我院耳鼻喉科實(shí)施的鼻內(nèi)鏡下鼻竇炎鼻息肉手術(shù)患者70例。所有患者均根據(jù)1997年?？跁h標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，并且臨床分期均在Ⅱ型及以上。其中年齡≥60歲35例為老年組:男19例，女16例;年齡60～88歲，平均(73.5±4.1)歲;病程8～41年，平均(15.2±2.3)年;其中Ⅱ型1期4例、2期23例、3期5例，Ⅲ型3例;合并有高血壓23例，糖尿病16例，冠心病13例，慢阻肺18例。對照組年齡＜60歲;男20例，女15例;年齡23～59歲，平均(33.5±4.6)歲;病程3～20年，平均(5.8±1.3)年;其中Ⅱ型1期5例、2期25例、3期4例，Ⅲ型1例。兩組患者性別、疾病分型等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者均在術(shù)前行心電圖、胸片、血常規(guī)、凝血常規(guī)以及肝腎功能和血糖血脂等血液生化檢查，簽署知情同意書。老年組患者針對合并疾病請相關(guān)科室會診，并均實(shí)施全身麻醉;青年組完善相關(guān)檢查簽署同意書后盡早安排手術(shù)治療。兩組患者均實(shí)施鼻內(nèi)鏡下鼻竇開放及息肉摘除術(shù)，使用雙極電凝止血，術(shù)后使用凡士林紗條進(jìn)行鼻腔填塞。比較兩組患者手術(shù)相關(guān)情況，如術(shù)前準(zhǔn)備時間、手術(shù)時間和術(shù)中出血等，并統(tǒng)計兩組的并發(fā)癥，根據(jù)1997年?？跇?biāo)準(zhǔn)評價臨床療效。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0進(jìn)行，計量資料以±s表示，兩組間均數(shù)的比較使用t檢驗(yàn)，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較 老年組術(shù)前準(zhǔn)備時間顯著長于青年組(P＜0.05);手術(shù)時間均數(shù)控制在1 h以內(nèi)，且顯著短于青年組(P＜0.05)。兩組術(shù)中出血差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較(±s，n=35)

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較(±s，n=35)

組別 術(shù)前準(zhǔn)備時間(d)手術(shù)時間(min)術(shù)中出血(ml)老年組5.6±1.1 55.6±3.4 158.3±13.0青年組 2.1±0.3 78.9±11.5 169.8±13.9 t值 21.698 8.648 1.096 P值0.000 0.018 0.167

2.2 兩組發(fā)生的并發(fā)癥情況比較 老年組發(fā)生鼻嗅覺減退的比例高于青年組〔6例(17.1%)vs1例(2.9%)，P＜0.05〕，兩組發(fā)生術(shù)后鼻腔粘連的比例〔均為2例(5.7%)〕差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組均未發(fā)生心肌梗死、腦出血等嚴(yán)重心腦血管意外并發(fā)癥。

2.3 兩者臨床療效比較 老年組治愈26例，好轉(zhuǎn)5例，無效4例，治愈率為74.3%;青年組治愈28例，好轉(zhuǎn)5例，無效2例，治愈率為80.0%。兩組治愈率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.081，P=0.776)。

3 討論

大多數(shù)老年慢性鼻竇炎、鼻息肉病人病程較長，且保守治療無效，長期的鼻塞和流涕不僅影響病人的生活質(zhì)量，而且加重其他全身疾病，如哮喘，老年慢性支氣管炎〔2〕。老年人各種臟器功能減低，反應(yīng)遲鈍，應(yīng)急能力差，各種刺激特別是疼痛刺激可引起呼吸、循環(huán)功能紊亂，選擇合適的麻醉是確?；颊甙踩?、無痛、平穩(wěn)和提高手術(shù)治療效果的關(guān)鍵〔3〕。針對合并有基礎(chǔ)疾病，尤其是術(shù)前未良好控制者，建議在全身麻醉下完成手術(shù)，通過麻醉醫(yī)生的專業(yè)調(diào)控，更好地保證患者術(shù)中安全〔4〕。

針對老年患者術(shù)前必須詳細(xì)檢查和了解患者全身狀況，對于合并有長期內(nèi)科疾病患者，應(yīng)請相關(guān)科室進(jìn)行會診，調(diào)節(jié)患者術(shù)前的血壓、血糖等。一些老年患者因病程較長，且既往曾經(jīng)接受過手術(shù)治療，所以其鼻腔鼻竇的正常解剖可能已于上次手術(shù)中被破壞，所以術(shù)前詳細(xì)詢問既往治療史對于評估手術(shù)的難度以及了解患者的病情有較大幫助，并行鼻竇部的CT掃描，通過影像學(xué)資料更好了解患者術(shù)前鼻腔及鼻竇的解剖情況，以及病變的部位和范圍，為更好地制定手術(shù)方案提供指導(dǎo)。對于估計手術(shù)復(fù)雜難度大且術(shù)中出血較多的患者，建議分次手術(shù)，請麻醉醫(yī)師會診，評估麻醉風(fēng)險;同時術(shù)前對鼻腔進(jìn)行糖皮質(zhì)激素局部治療可以減輕鼻竇黏膜的炎癥效應(yīng)，并能減少黏膜急慢性炎癥而出現(xiàn)的水腫，對鼻息肉還有一定的縮小作用。術(shù)前如手術(shù)室后聯(lián)合術(shù)中使用腎上腺素等縮血管藥物可將鼻腔內(nèi)血管進(jìn)行收縮，達(dá)到減少術(shù)中出血的目的。另外術(shù)前規(guī)律使用糖皮質(zhì)激素還能起到預(yù)防或延緩鼻息肉的復(fù)發(fā)的目的〔5〕。本研究顯示術(shù)前和術(shù)中局部使用縮血管藥物的時候要避免進(jìn)入血液循環(huán)，尤其是針對高血壓的患者，因其血管彈性減低，一旦出現(xiàn)高血壓后較難控制，且加重術(shù)中出血〔6〕。手術(shù)時間一旦過長，因?yàn)槭中g(shù)和麻醉的雙重刺激，加上患者年齡增長而使得應(yīng)激反應(yīng)能力減低，建議盡量將手術(shù)時間控制在1 h以內(nèi)，以減少患者發(fā)生心腦血管嚴(yán)重并發(fā)癥的概率;且術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)因血管破裂而出血應(yīng)及時使用雙極電凝進(jìn)行止血，并在術(shù)中要做到盡量保護(hù)患者正常黏膜，以保留患者的嗅覺功能。

本研究使用鼻內(nèi)鏡具有較多優(yōu)點(diǎn)，(1)其光源為冷光源，其亮度充分，且視野清晰〔7〕，術(shù)中可于直視定位病變進(jìn)行針對性處理，且鼻內(nèi)鏡的體積較小，可深入鼻腔內(nèi)部和較為隱蔽的部位，對于既往行鼻腔治療的患者，能更好通過狹窄部位，并直視下觀察鼻腔、鼻竇和鼻咽部情況，發(fā)現(xiàn)隱匿病變。尤其是老年病程較長的患者，要預(yù)防腫瘤的發(fā)生，行鼻內(nèi)鏡手術(shù)在治療的同時還起到了檢查的作用。老年患者出現(xiàn)鼻黏膜萎縮，血管壁變薄，以及肌層纖維變性，表現(xiàn)為血管彈性差、質(zhì)脆、易破裂及缺乏收縮力，一旦術(shù)中出血，則較為頑固，常規(guī)的單級電凝較難達(dá)到理想效果〔8〕，所以本組使用雙極電凝處理。老年患者病程長，水腫嚴(yán)重，組織脆性增高，術(shù)中稍有刺激則可能出現(xiàn)鼻中隔穿孔，所以在術(shù)中盡量避免對鼻中隔的過度刺激?？傊?，完善的術(shù)前準(zhǔn)備和嫻熟的術(shù)中操作是保證手術(shù)效果、減少術(shù)后并發(fā)癥的有效途徑，使鼻內(nèi)鏡治療老年鼻竇炎鼻息肉更加安全。

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