程呂歡 馬 鏞 鄭任珊 胡欣春 胡 晨 (江西省胸科醫(yī)院胸外科，江西 南昌 330006)

全胸腔鏡肺葉切除手術(shù)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比具有創(chuàng)傷小、痛苦低、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)勢，現(xiàn)已成早期非小細(xì)胞肺癌的根治性手術(shù)方式〔1〕。但在手術(shù)適應(yīng)癥方面，臨床一般以直徑＜5 cm的周圍型肺癌為最佳適應(yīng)證〔2〕。近年來，隨著我院手術(shù)技術(shù)的不斷提高，已完成多例腫瘤直徑≥5 cm、復(fù)合肺葉切除、新輔助化療后及腫瘤侵犯局部胸壁等復(fù)雜原發(fā)性肺癌手術(shù)，本文對其臨床效果進(jìn)行對比分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2007年8月至2012年5月收治的復(fù)雜原發(fā)性肺癌患者103例，其中男70例，女33例;年齡28～87〔平均(62.56±11.73)〕歲。根據(jù)患者所選術(shù)式，將32例全胸腔鏡肺葉切除患者作為觀察組，71例傳統(tǒng)開胸肺葉切除患者作為對照組，兩組患者性別、年齡、腫瘤大小、病變部位、病理類型及病理分期無顯著性差異，有可比性(P＞0.05)。見表1。

1.2 手術(shù)方法 全部手術(shù)均由同組醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)，采用雙腔氣管內(nèi)插管，單肺通氣麻醉。開胸手術(shù)一般選擇第4或第5肋間后外側(cè)切口，長度10～15 cm，放置開胸器牽開肋骨，直視下行肺葉切除及淋巴結(jié)清掃術(shù)。胸腔鏡手術(shù)應(yīng)用3個切口完成，一般情況下，觀察孔選擇第7或第8肋間，切口長度約1.5 cm，主操作孔選擇腋前線第4或第5肋間，切口長度約3～5 cm，不放置開胸器牽開肋骨，輔助操作孔選擇肩胛下角線第8或第9肋間，切口長度約1.5 cm。鏡下操作順序與傳統(tǒng)開胸手術(shù)順序基本相同，先行鏡下肺葉切除后給予標(biāo)準(zhǔn)縱膈淋巴結(jié)清掃，術(shù)中將切除標(biāo)本置于標(biāo)本袋中，充分利用軟組織延展性及標(biāo)本袋潤滑效果，或適當(dāng)剪切較大標(biāo)本，以利標(biāo)本取出。

表1 兩組患者一般資料比較情況(n，%)

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃站數(shù)、淋巴結(jié)清掃枚數(shù)、引流時間、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生情況，隨訪術(shù)后生存及復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料以例(%)表示，采用χ2檢驗，計量資料以±s表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者均順利完成手術(shù)，其中切除肺葉64例，復(fù)合肺葉16例，全肺23例，無嚴(yán)重圍術(shù)期并發(fā)癥及死亡病例。觀察組手術(shù)時間明顯短于對照組(P＜0.01)，術(shù)中出血量明顯少于對照組(P＜0.01)，兩組淋巴結(jié)清掃站數(shù)、淋巴結(jié)清掃枚數(shù)、引流時間、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率均無顯著性差異(均P＞0.05)。隨訪兩組患者局部復(fù)發(fā)率、1、2、3年生存率及無瘤生存期無顯著性差異(P＞0.05)。見表2，表3。

表2 兩組患者手術(shù)效果比較情況(±s)

表2 兩組患者手術(shù)效果比較情況(±s)

組別 n 手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(ml)淋巴清掃站數(shù)(站)淋巴結(jié)清掃枚數(shù)(枚)引流時間(d)住院時間(d) 并發(fā)癥〔n(%)〕觀察組 32 209.45±56.67 268.07±174.84 5.03±2.16 18.27±9.56 8.58±3.91 11.72±6.68 4(12.50)對照組 71 258.39±69.54 586.30±167.25 5.08±1.27 19.14±9.18 9.14±5.03 12.83±7.11 15(21.13)檢驗值 －3.490 1 －8.811 7 －0.147 1 －0.439 4 －0.557 9 －0.746 8 0.593 1 P值 0.000 7 ＜0.000 1 0.883 4 0.661 3 0.578 2 0.456 9 0.441 2

表3 兩組患者術(shù)后生存及復(fù)發(fā)隨訪情況

3 討論

全胸腔鏡肺葉切除手術(shù)是在應(yīng)用電視胸腔鏡技術(shù)的基礎(chǔ)上，直接觀察電視屏幕，完全通過胸壁操作孔操作器械完成肺葉切除和淋巴結(jié)清掃的手術(shù)方法。近年來隨著胸腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，越來越多學(xué)者將胸腔鏡應(yīng)用于原發(fā)性肺癌的治療，并取得了顯著的療效。

在美國國家綜合癌癥網(wǎng)(NCCN)和美國胸科醫(yī)師協(xié)會(ACCP)的肺癌診治指引中指出，全胸腔鏡肺葉切除手術(shù)的近期、遠(yuǎn)期療效與傳統(tǒng)開胸手術(shù)無顯著性差異，并正式將其列為早期非小細(xì)胞癌可供選擇的合理方式之一〔3〕。全胸腔鏡肺葉切除手術(shù)無需撐開肋骨，借助微小切口即可完成全部手術(shù)操作，其微創(chuàng)優(yōu)勢是傳統(tǒng)開胸手術(shù)無法比擬的。但是，全胸腔鏡肺葉切除在臨床治療中具有較大適應(yīng)證限制，一般認(rèn)為早期、周圍型、腫瘤直徑＜5 cm、無明顯淋巴結(jié)腫大等操作簡單的原發(fā)性肺癌是其最佳適應(yīng)證〔4，5〕。

隨著胸腔鏡手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步和我院胸腔鏡手術(shù)經(jīng)驗不斷積累，應(yīng)用全胸腔鏡肺葉切除手術(shù)治療腫瘤直徑≥5 cm、復(fù)合肺葉切除、新輔助化療后及腫瘤侵犯局部胸壁等復(fù)雜原發(fā)性肺癌已經(jīng)成為可能〔6，7〕。本研究結(jié)果說明全胸腔鏡與開胸手術(shù)性比并未增加麻醉時間及創(chuàng)傷;并且全胸腔鏡手術(shù)具有與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相同的安全性與有效性;而全胸腔鏡手術(shù)入路的限制并不影響手術(shù)的徹底性;由此充分證明，在擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證的情況下，全胸腔鏡肺葉切除手術(shù)的安全性、徹底性及有效性均未受到影響。

最后，胸腔鏡手術(shù)在胸外科手術(shù)中的優(yōu)勢雖然普遍得到中外學(xué)者的認(rèn)可，但目前全胸腔鏡肺葉切除手術(shù)在復(fù)雜原發(fā)性肺癌的我國臨床應(yīng)用中仍存在較多問題:①部分學(xué)者對于前者應(yīng)用于原發(fā)性肺癌較傳統(tǒng)開胸手術(shù)的優(yōu)勢存有異議。前者臨床應(yīng)用時間尚短，部分學(xué)者認(rèn)為目前關(guān)于其臨床療效和預(yù)后的報道，在病例選擇上存在偏差，過低的證據(jù)水平降低了結(jié)果的可信度;另有部分學(xué)者認(rèn)為，全胸腔鏡手術(shù)中淋巴結(jié)清掃不如傳統(tǒng)開胸手術(shù)直視下操作徹底，可能大大增加淋巴結(jié)陽性轉(zhuǎn)移患者局部復(fù)發(fā)風(fēng)險。②胸腔鏡手術(shù)復(fù)雜程度制約了該項技術(shù)的廣泛推廣。全胸腔鏡下肺葉切除和縱隔淋巴結(jié)清掃手術(shù)操作復(fù)雜，技術(shù)難度大，臨床經(jīng)驗豐富的胸外科醫(yī)師經(jīng)過長期、完整訓(xùn)練才可充分掌握這一技能，學(xué)習(xí)曲線長。③胸腔鏡手術(shù)昂貴的手術(shù)器械和一次性耗材增加了國內(nèi)患者的治療成本。胸腔鏡手術(shù)的應(yīng)用有效減少了患者住院時間，對于住院費用相對高昂的歐美等發(fā)達(dá)國家，患者治療費用相對降低。但我國住院費用相對低廉，無法體現(xiàn)胸腔鏡手術(shù)節(jié)約治療成本的優(yōu)勢，增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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