樸松山 (延邊大學附屬醫(yī)院普通外科，吉林 延吉 133000)

老年直腸癌患者常起病隱匿，治療難度大，術后并發(fā)癥發(fā)生率高。經腹會陰聯合直腸癌切除、左下腹永久性結腸造瘺手術(Miles)是治療距肛緣5 cm以下的直腸癌的最常用術式。由于該術式改變了消化道正常的生理結構，其相關臨床并發(fā)癥發(fā)生率較高〔1〕。普外科傳統(tǒng)常規(guī)護理措施對老年患者并發(fā)癥的預防作用有限，甚至衍生出專業(yè)的造口師負責Miles手術后患者人工肛門并發(fā)癥的預防和處理〔2〕。本文擬觀察規(guī)范化的瘺口擴張訓練對減少老年患者Miles手術后并發(fā)癥的作用。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2010年1月至2012年1月我院收治的64例Miles手術后患者，其中男性37例，女性27例，年齡60～79歲，平均65.4歲。直腸腺癌44例，直腸黏液腺癌11例，直腸鱗癌5例，直腸平滑肌瘤4例。Dukes分期:B期9例，C1期26例，C2期21例，D期8例。造口部位選擇:經腹直肌旁造口42例，經腹直肌造口22例。將患者隨機分為干預組(32例)和對照組(32例)，兩組患者性別、年齡、分期、術式、術后一般情況等差異不顯著(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 基礎評估與預防性干預 在進行造瘺口擴張訓練之前，首先對兩組患者Miles手術后主要并發(fā)癥的發(fā)病因素進行評估，主要包括:造口周圍炎、組織水腫、狹窄或脫垂、腸管回縮、組織壞死、出血等。在瘺口擴張訓練的同時進行以下干預措施:(1)飲食干預。Miles手術后72 h開放造口，胃腸蠕動功能恢復后即開始給予流質飲食，1 w后給予半流質飲食，2 w后改為少渣、易消化飲食。(2)放置造口袋。Miles手術3～5 d后，可根據腸蠕動恢復情況開放造瘺口，用4～6層紗布制成紗布墊，其上放置造口袋。為患者選擇兩件式透明開口袋，以利換藥并觀察瘺口，保護周圍皮膚黏膜。(3)觀察瘺口情況，有無充血、水腫、滲出、回縮、脫垂、狹窄、粘連以及血供情況等。如發(fā)現腸管黏膜顏色發(fā)暗、分泌物增多并帶有腐臭味，多提示瘺口腸管已出現壞死〔3〕。

1.2.2 造瘺口擴張訓練 造瘺口開放1 w后，即可開始對觀察組進行瘺口擴張訓練。操作時醫(yī)護人員戴上手套，以石蠟油涂抹食指，緩慢插入造瘺口至第二指關節(jié)位置，并在瘺口內停留1～2 min。第1周每日擴張造瘺口1次/d，1 w后改為每2 d 1次。進行擴張訓練時，護理人員動作應輕、慢，手指插入瘺口不宜太深，以剛好通過腹壁肌層到腹膜層為宜〔4〕。在患者精神緊張時囑其張口呼氣，以放松腹肌、降低腹壓。此外，造瘺口開放后，護理人員每天定時從造瘺口注入80～100 ml生理鹽水，或囑患者飲水300～400 ml，以訓練腸道排便反射。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0軟件進行分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗。

2 結果

2.1 并發(fā)癥發(fā)生率比較 對照組有22例(64.7%)發(fā)生人工肛門并發(fā)癥，其中7例發(fā)生兩種并發(fā)癥，2例發(fā)生3種或以上。包括造口周圍炎14例，組織水腫7例，狹窄或脫垂5例，腸管回縮3例，組織壞死2例;出血4例。

干預組有15例(44.1%)發(fā)生人工肛門并發(fā)癥，其中7例發(fā)生兩種并發(fā)癥，2例發(fā)生3種或以上。造口周圍炎8例，組織水腫4例，狹窄或脫垂3例，腸管回縮1例，組織壞死1例;出血2例。與對照組相比，干預組患者總的并發(fā)癥發(fā)生率明顯減少(P ＜0.05)。

2.2 兩組患者生活質量對比 SF-36健康調查量表測評顯示，觀察組患者生理職能、軀體疼痛、一般情況、精力、社會功能、精神健康評分顯著優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者SF-36健康調查量表分析比較(±s，n=32)

表1 兩組患者SF-36健康調查量表分析比較(±s，n=32)

組別 生理功能 生理職能 軀體疼痛 一般情況 精力 社會功能 情感職能 精神健康觀察組 78.3±18.2 62.2±28.7 65.0±27.6 65.5±19.6 61.6±18.2 71.1±28.2 0.45±0.33 61.4±21.1對照組 79.4±19.1 78.9±36.6 72.1±24.4 74.9±18.5 72.3±19.4 80.9±23.4 0.81±0.26 76.2±14.1 t值 3.27 13.10 13.98 14.25 14.99 11.38 3.98 15.12 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

由于Miles手術使消化道的生理結構發(fā)生了改變，其并發(fā)癥發(fā)生率較高。尤其是對于老年直腸癌患者，常因患者生理性退變及多器官功能不全而增加術后并發(fā)癥發(fā)生率。術后一旦發(fā)生瘺口相關并發(fā)癥，不但會增加患者痛苦、延長其住院時間，還會影響整個康復進程甚至威脅患者生命。

由于造瘺口材料及瘺口處分泌物的炎癥性刺激，易引起造瘺口周圍皮膚黏膜的炎癥，引發(fā)人工肛門周圍炎。而瘺口處皮膚黏膜的感染、水腫，加上輔料及不良處理方式的摩擦、壓迫，又可導致黏膜糜爛出血〔5〕?；蚴窃诏浛谧o理行為中動作過于粗暴，引起瘺口周圍皮膚機械性損傷而引發(fā)出血，亦有因術中止血不徹底，引起人工肛門黏膜與皮膚相連處出血〔6〕。

取換造口袋也是比較關鍵的環(huán)節(jié)。取換造口袋時，患者保持坐位，從上環(huán)輕輕掀起造口袋，用生理鹽水清洗瘺口黏膜，在皮膚黏膜分離處下方用拇指和食指輕輕擠壓，將分離處殘留糞便完全擠出并用生理鹽水棉球擦拭干凈，以減少臭味、預防感染。操作時應注意避免損傷造瘺口脆弱的皮膚黏膜〔7〕。每次取換造口袋后用凡士林紗布條填塞于皮膚黏膜分離處，每日換藥2次。及時清除造口周圍的糞便及腸液，用溫水清洗干凈，涂以氧化鋅油保護。

而在臨床工作中，最容易被醫(yī)護人員忽略的是瘺口擴張訓練。Miles手術患者因為手術切口過小、瘺口感染導致瘢痕攣縮、腸管退縮、造口部位血供障礙而引起人工肛門狹窄。對于腹壁肌肉薄弱或腹內壓升高的患者，如果術中腸壁和腸系膜沒有與腹壁充分固定，加上造瘺端腸管留置過久，可引起人工肛門脫垂。對此，瘺口擴張訓練是最主要的預防方法。本次研究顯示，瘺口擴張訓練可有效預防Miles手術后人工肛門狹窄/脫垂的發(fā)生。

同時，瘺口擴張訓練也可減少局部組織水腫和壞死的發(fā)生。人工肛門組織水腫、壞死也是較常見的并發(fā)癥。其發(fā)生主要是由于術中對瘺口腸管牽拉過多，導致張力過大或系膜扭轉，抑或在縫扎時損傷腸系膜血管、瘺口過小導致系膜血管血供不足所致〔8〕。瘺口擴張訓練作為一種輕柔的機械性刺激，可促進局部血液循環(huán)，進而減少此類并發(fā)癥的發(fā)生。

此外，對于已經出現并發(fā)癥的患者，在加強對并發(fā)癥處理的同時，還應做好心理疏導工作，盡量減少并發(fā)癥帶給患者生理、心理上的影響，提高患者康復的信心。筆者認為，規(guī)范化的造瘺口擴張訓練對減少Miles術后人工肛門并發(fā)癥、提高患者生存質量具有十分重要的作用，值得進一步研究。

1 李世擁.低位直腸癌保肛術應重視的若干問題〔J〕.中華外科雜志，2007;17(1):1153-5.

2 Notter J，Burnard P.Preparing for loop ileostomy surgery:womens accounts from a qualitative study〔J〕.Int J Nurs Stud，2006;43:147-59.

3 陳斌武，黃 明.Miles術乙狀結腸造口常見并發(fā)癥及防治〔J〕.中國肛腸病雜志，2010;30(2):56-7.

4 蔣志龍，彭志洋，徐建峰.基層醫(yī)院腹腔鏡直腸癌Miles手術并發(fā)癥的預防和處理〔J〕.腹腔鏡外科雜志，2010;15(7):518-20.

5 趙俊卿，李云峰.Miles術后腸造瘺口并發(fā)癥的原因分析及防治〔J〕.現代醫(yī)藥衛(wèi)生，2010;26(16):2477-9.

6 王曉鳳.綜合護理干預對直腸癌術后人工肛門患者生活質量的影響分析〔J〕.中國健康月刊，2011;30(10):187-8.

7 彭偉煒.Miles術后結腸造口并發(fā)癥的原因及防治〔J〕.齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2010;31(14):2284-5.

8 吳仙蓉，鐘玉蓮.直腸癌Miles術后結腸造口早期并發(fā)癥的原因分析及處理對策〔J〕.嶺南現代臨床外科，2012;12(5):307-9.